Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)

Приложение 5 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

           Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)
N ___ от __________ г.

"__" __________ 201_ г.
Экспертом качества медицинской помощи
___________________________________________
(Ф.И.О. эксперта)
по поручению
___________________________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение N _____________________________
в связи с _________________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена  целевая   экспертиза   качества  медицинской  помощи  с  целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,
N полиса обязательного
медицинского страхования
место работы ______________________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________
Медицинская   карта   (амбулаторного,   стационарного)   больного,   прочие
учетно-отчетные документы
N ________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения  при  оказании  медицинской
помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Штраф в размере ___ руб.
По итогам проверки  проведен  разбор  данного   случая   с   руководством
медицинской организации.

Подпись эксперта качества медицинской помощи ______________________________

Подпись представителя страховой медицинской  организации  (территориального
фонда обязательного медицинского страхования) _____________________________

Подпись представителя медицинской организации _____________________________

С актом экспертизы ознакомлен _____________________________________________
(Подпись руководителя медицинской организации)
М.П.

Составляется в двух экземплярах

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)