Акт о личной явке гражданина (его законного представителя) с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующий период

Приложение N 9 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (введено Постановлением Правительства РФ от 09.06.2014 N 527)

(форма)

Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного

АКТ
о личной явке гражданина (его законного представителя)
с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующий период

"__" ___________ г.                                          N ____________

Мною (нами), ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
должность сотрудника(ов), составившего(их) настоящий акт)  1
составлен настоящий акт о том, что гражданин (гражданка) __________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина
___________________________________________________________________________
(его законного представителя) (дата и время явки гражданина
(его законного представителя) и составления настоящего акта)
лично явился в ____________________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
___________________________________________________________________________
или консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
с целью продолжения выплаты в _____________________________________________
(указывается период выплаты)
назначенной пенсии _______________________________________________________.
(вид пенсии)
Со слов  гражданина  (его  законного  представителя)  указывается,  что  он
проживает по адресу _______________________________________________________
(адрес места жительства за пределами
___________________________________________________________________________
Российской Федерации
__________________________________________________________________________.
(заполняется на русском языке и буквами латинского алфавита)
Выплата пенсии гражданину осуществляется __________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________________.
осуществляющего пенсионное обеспечение, и место его нахождения)
Личность гражданина (его законного представителя)  установлена на основании
___________________________________________________________________________
(указывается наименование документа, удостоверяющего личность)  2

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия _____________ номер ___________ дата выдачи "__" _________________ г.
кем выдан _________________________________________________________________
срок действия ____________________________________________________________.
Гражданство ______________________________________________________________.

Подписи сотрудников
составивших настоящий акт
_______________________________________ ___________________________________
(подпись)                       (расшифровка подписи)
_______________________________________ ___________________________________
(подпись)                       (расшифровка подписи)

Подпись руководителя
(руководителя структурного
подразделения)
_______________________________________ ___________________________________
(подпись, наименование дипломатического         (расшифровка подписи)
представительства или консульского
учреждения Российской Федерации либо
органа, осуществляющего пенсионное
обеспечение)

Подпись гражданина
(его законного
Дата _________________________          представителя) ____________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Акт о личной явке в _______________________________________________________
(наименование дипломатического представительства или
___________________________________________________________________________
консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)
гражданина ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
(его законного представителя)
для продолжения выплаты пенсии ____________________________________________
(вид пенсии)
составлен _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника(ов),
составившего(их) акт)
___________________________________________________________________________

"__" _________________ г.                                     N ___________
(дата)

Гражданин _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
(его законного представителя)
извещен,  что  для   продолжения   выплаты   пенсии  в  каждый  последующий
соответствующий  период  необходимо не ранее чем по истечении 12 месяцев со
дня   составления   указанного   акта  направить  в  орган,  осуществляющий
пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина
в  живых,  выданный  нотариусом  на  территории  Российской  Федерации либо
компетентным  органом  (должностным  лицом)  иностранного  государства, или
лично   явиться   в   дипломатическое   представительство  или  консульское
учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации
или  орган,  осуществляющий пенсионное обеспечение гражданина на территории
Российской  Федерации,  и  обязуется извещать орган, осуществляющий выплату
пенсии,  о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или
прекращение ее выплаты.

Подписи сотрудников,
составивших акт и       ____________________ ______________________________
выдавших настоящую           (подпись)            (расшифровка подписи)
расписку-уведомление    ____________________ ______________________________
(подпись)            (расшифровка подписи)

Источник - Постановление Правительства РФ от 08.07.2002 № 510 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)