Акт утраты памятника истории и культуры Московской области

Приложение N 6 к Административному регламенту по исполнению государственной функции ведения в установленном порядке государственных списков недвижимых памятников истории и культуры, списка выявленных объектов культурного наследия в Министерстве культуры Московской области

                                    АКТ
УТРАТЫ ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ

дата составления                                      место составления

Настоящий акт составлен комиссией в составе: представителя Министерства
культуры Московской области ______________________________________, с одной
(фамилия, инициалы, должность)
стороны, и представителем администрации сельского (городского) поселения __
_____________________________ муниципального района _______________________
(название поселения)                               (название района)
______________________________________ и представителем отдела (управления,
(фамилия, инициалы, должность)
комитета) культуры администрации ___________________________ муниципального
(название района)
района, с другой  стороны, в том, что комиссия осмотрела объект культурного
наследия _________________________________________________________________,
(наименование объекта в соответствии с нормативным правовым
актом, поставившим памятник на госохрану)
отнесенный к объектам культурного наследия _________________ (федерального,
регионального,  муниципального  значения, выявленным  объектам  культурного
наследия) _________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта, поставившего
памятник на госохрану)
Комиссия  установила,  что  памятник  был  частично (полностью) утрачен
"___" _________ 200_ г. в результате ______________________________________
(причина утраты)

Подписи и печати

Источник - Распоряжение Министерства культуры МО от 13.12.2007 № 689-Р (с изменениями и дополнениями на 2011 год)