Акт врачебной комиссии санатория (ЦВМиР) на больного, имеющего противопоказания для санаторно-курортного лечения
Документ относится к группе «Акт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 5 к Положению об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России
АКТ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ (ЦВМиР) НА БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Название санатория (ЦВМиР) ____________________________________ __________________________________________________________________ 2. Адрес санатория (ЦВМиР) _______________________________________ 3. Больной _____________________________________ 19__ г. рождения, (фамилия, имя, отчество) прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N ________________, выданной _________________________________________________________________, (указать наименование учреждения, выдавшего путевку) на срок с ________________ по ___________, с курортной картой от _______________, выданной __________________ __________________________________________________________________ (указать наименование лечебного учреждения) за подписью лечащего врача _______________________________________ (фамилия, имя, отчество) 4. Диагноз по месту отбора: основной ______________________________________________________ __________________________________________________________________ сопутствующие заболевания _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Больной проживает по адресу: __________________________________ __________________________________________________________________ Заключение комиссии 6. Комиссия в составе: ___________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________, обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений) (Оборотная сторона) 7. Комиссия считает, что больному ________________________________ пребывание и лечение в санатории (ЦВМиР) противопоказано и он (она) подлежит: эвакуации по месту жительства в __________________ __________________________________________________________________ (указать - в сопровождении медицинского персонала, без сопровождения) переводу _________________________________________________________ (указать куда) оставлению в санатории (ЦВМиР) для климато-медикаментозного лечения __________________________________________________________________ (указать характер режима) 8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного больного является: неправильное медицинское заключение по месту отбора; путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (ЦВМиР). (нужное подчеркнуть) "__" ___________ 20__ г. Председатель комиссии ____________________________ (подпись) Члены комиссии: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ (подписи) 9. Отметка о выполнении решения комиссии: Больной: эвакуирован ______________________________________________________ переведен в ______________________________________________________ (при этом больным использовано по путевке ___ койко-дней) оставлен в санатории (ЦВМиР) для _________________________________ __________________________________________________________________ "__" ________________ 20__ г. Начальник санатория (ЦВМиР) __________________________________ (подпись)
Источник - Приказ МВД России от 08.11.2006 № 895
Похожие документы
- Акт возвращения водных биологических ресурсов, добытых (выловленных) при осуществлении рыболовства в научно-исследовательских и контрольных целях, в среду их обитания. Форма № 2
- Акт акустико-эмиссионной диагностики металлических конструкций подъемника
- Акт аккредитации физических и юридических лиц на право определения посевных качеств семян сельскохозяйственных растений
- Акт (государственных) приемочных/квалификационных испытаний опытного/головного образца крана (рекомендуемая форма)
- Административная практика отдела Главного управления Федеральной службы судебных приставов по Московской области