Анкета-извещение о возникновении неблагоприятных реакций на лекарственное средство (НПР) на территории Московской области
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 6 июля 2009 г. N 431
АНКЕТА-ИЗВЕЩЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НПР)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О. пациента ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Ф.И.О. лечащего врача ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Адрес пациента ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Телефон ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Возраст, вес пациента ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Наличие аллергических реакций (указать на что) ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Основной диагноз ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Название принимаемого лекарственного средства ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Адрес аптеки, в которой приобретено лекарственное¦ ¦ ¦средство ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Описание возникшей неблагоприятной побочной ¦ ¦ ¦реакции на принимаемое лекарственное средство ¦ ¦ --------------------------------------------------+------------------------ Дата Подпись
Источник - Приказ Минздрава МО от 06.07.2009 № 431
Похожие документы
- Форма бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии
- Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Форма № 58
- Типовая документация на проведение аукциона на размещение нестационарных торговых объектов на территории Юго-Восточного административного округа города Москвы. Извещение о проведении открытого аукциона
- Заявление (извещение) собственника затонувшего имущества в бассейновый орган государственного управления на внутреннем водном транспорте о своем намерении поднять затонувшее имущество
- Налоговое извещение по транспортному налогу