Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Форма № 58
Приложение N 1 к Приказу Минздрава СССР от 29 декабря 1978 г. N 1282
МЗ СССР N 58
Утверждена
29 декабря 1978 г. N 1282
Учреждение __________________________________________________________________ Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1. Диагноз _______________________________________________________ (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)) 2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 3. Пол: м. ж. (подчеркнуть) ______________________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________ 5. Адрес, населенный пункт ___________ район _____________________ улица ____________________________________ дом N _____ кв. N _____ __________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) __________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания ___________________________________________________ первичного обращения (выявления) ______________________________ установления диагноза _________________________________________ последнего посещения детского учреждения, школы _______________ госпитализации ________________________________________________ 8. Место госпитализации __________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __ __________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ______________________________________________ Кто принял сообщение _____________________________________________ 12. Дата и час отсылки извещения _________________________________ Подпись пославшего извещение _____________________________________ Регистрационный номер __________________________ в журнале ф. N 60 лечебно-профилактического учреждения 13. Дата и час получения извещения СЭС ___________________________ Регистрационный N _______________ в журнале ф. N 60 санэпидстанции __________________________________________________________________ Подпись получившего извещение
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
(Рекомендуемый формат А5 (148 x 210) печатать с оборотом. При размножении текст "Приложение N 1 к Приказу МЗ СССР N 1282 от 29.12.1978" и данное примечание не печатать).
Источник - Приказ Минздрава СССР от 29.12.1978 № 1282
- Типовая документация на проведение аукциона на размещение нестационарных торговых объектов на территории Юго-Восточного административного округа города Москвы. Извещение о проведении открытого аукциона
- Заявление (извещение) собственника затонувшего имущества в бассейновый орган государственного управления на внутреннем водном транспорте о своем намерении поднять затонувшее имущество
- Налоговое извещение по транспортному налогу
- Налоговое извещение жителю г. Москвы по транспортному налогу
- Образец извещения о продлении срока рассмотрения жалобы