Форма акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов
Документ относится к группе «Акт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 25 января 2010 г. N 23н
Форма
_______________________________________ (наименование медицинской организации _______________________________________ (адрес) Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов Руководитель медицинской организации _____________________________________, (фамилия, имя, отчество) лечащий врач _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) юрист _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) составили настоящий акт о том, что "__" _________________ ____ г. (дата) в ____ часов _____ минут в ________________________________________________ (наименование медицинской организации) гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и сообщившая о себе следующие сведения __________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающая по адресу: _______________________________________________ 1 , родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени, отчества и временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г. Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата) Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата) Юрист ___________ _____________________ __________ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата) Представитель органа опеки и попечительства _________________ _________________________ ________ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата) М.П.
1 Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2010 № 23н
Похожие документы
- Форма акта об обнаружении архивных документов в архивном фонде Российской Федерации, государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках, организациях российской академии наук
- Форма акта об отпуске нефти на собственные нужды (обязательная форма)
- Форма акта об обнаружении документов (неучтенных) в фонде (хранилище, рабочем помещении) таможенного органа
- Форма акта об образовании объединенного архивного фонда таможенного органа
- Форма акта об образовании объединенного архивного фонда