Форма акта отбора проб цемента в любой организации, кроме изготовителя

Приложение В
к ГОСТу 30515-97
(обязательное)

           ФОРМА АКТА ОТБОРА ПРОБ В ЛЮБОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
КРОМЕ ИЗГОТОВИТЕЛЯ

АКТ

отбора проб от "___" _________ 199__ г.

Комиссией в составе: председателя ____________________________
(фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________
должность, организация)
и членов__________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, организация)
в присутствии ____________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, организация)
на________________________________________________________________
(наименование организации, где отобрана проба)
отобрана проба цемента ___________________________________________
(наименование цемента, тип (вид),
__________________________________________________________________
класс (марка), изготовитель)
для проверки на соответствие требованиям _________________________
(обозначение и
__________________________________________________________________
наименование НД)

------------------------------------------------------------------
¦Вид тран-¦Номер    ¦Номер   ¦   Информация о пробе   ¦Наименова-¦
¦спортных ¦транспор-¦партии  +------------------------+ние и     ¦
¦средств  ¦тных     ¦цемента,¦объеди-  ¦ лабораторная ¦адрес     ¦
¦         ¦средств  ¦дата    ¦ненная   ¦    проба     ¦организа- ¦
¦         ¦         ¦отгрузки¦проба    ¦              ¦ции, куда ¦
¦         ¦         ¦или     +---------+--------------+направляют¦
¦         ¦         ¦изготов-¦масса,кг,¦масса,¦способ ¦лаборатор-¦
¦         ¦         ¦ления   ¦место    ¦кг,   ¦упаков-¦ную пробу ¦
¦         ¦         ¦        ¦отбора   ¦коли- ¦ки     ¦и акт     ¦
¦         ¦         ¦        ¦точеч-   ¦чество¦       ¦отбора    ¦
¦         ¦         ¦        ¦ных проб ¦проб  ¦       ¦проб      ¦
----------+---------+--------+---------+------+-------+-----------

Председатель комиссии      ___________________________________
(фамилия, инициалы)
Члены комиссии:            ___________________________________
(фамилия, инициалы)

Источник - Постановление Госстроя России от 29.04.1998 № 18-42