Форма акта технического состояния автомобиля (прицепа)
Документ относится к группе «Акт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к пункту 4 Порядка подготовки, принятия решений о высвобождении движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГФС России, утвержденного Приказом ГФС России от 10 июня 2009 г. N 192
ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ Начальник территориального органа ГФС России __________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) м.п. "__" _______________ 200_ г. АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА) "__" _______________ 20__ г. г. __________________ Комиссия в составе: --------------------------------------------------------------------------- ¦Председатель: ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Заместитель председателя:¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Члены комиссии: ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦ --------------------------+------------------------------------------------ Произвела осмотр автомобиля (прицепа): --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Марка, модель ТС (прицепа) ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦2. Тип ТС ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦3. Год выпуска ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦4. Идентификационный номер (VIN) ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦5. Двигатель N ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦6. Шасси N ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦7. Кузов N ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦8. Цвет ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦10. Дата проведения капитального ремонта ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦12. Фактический срок эксплуатации, лет ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦13. Наличие инструмента, % ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, % ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦15. Остаточный ресурс автошин, % ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦16. Общий износ ТС (прицепа), % ¦ ¦ -------------------------------------------------------+------------------- При визуальном осмотре автомобиля (прицепа) установлено: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.) Заключение комиссии: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения) Вывод комиссии: ___________________________________________________________ (подлежит высвобождению и реализации или списанию (для утилизации, разукомплектования и т.д.)) Председатель: ________________________________/___________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) Заместитель председателя: __________________/____________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) Члены комиссии: _____________________________/____________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/____________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/____________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/____________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) _____________________________/____________________________/ (подпись) (инициалы, фамилия)
Источник - Приказ ГФС России от 10.06.2009 № 192 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Форма акта технического расследования причин аварии, происшедшей на магистральном нефтепроводе
- Форма акта технического состояния микроформы страхового фонда и дефектной ведомости (рекомендуемая)
- Форма акта технического состояния страховой копии видеодокумента и дефектной ведомости (рекомендуемая)
- Форма акта технического состояния страховой копии фонодокумента и дефектной ведомости (рекомендуемая)
- Форма акта технического состояния страховой копии кинодокумента и дефектной ведомости (рекомендуемая)