28 марта 2024 года, четверг 18:23
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Документ относится к группе «Акт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 7 к Методическим рекомендациям "Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения"



АНКЕТА НА ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ФАКТОРОВ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ И ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА И ПРАВИЛА ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА (АНКЕТИРОВАНИЯ) ГРАЖДАН ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Форма 1



---------------------------------------------------------------------------
¦   ¦  Дата обследования (день, месяц, год) ______________________________¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦  Ф.И.О. ___________________________________________ Пол ____________¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦  Дата рождения (день, месяц, год) _______________ Полных лет _______¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦  Поликлиника N ____  ¦Врач-терапевт участковый/врач общей практики  ¦
¦   ¦                      ¦(семейный врач)/фельдшер _____________________¦
+---+----------------------+----------------------------------------------+
¦1. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное    ¦
¦   ¦давление?                                                            ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦2. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая        ¦
¦   ¦болезнь сердца (стенокардия)?                                        ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦3. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая        ¦
¦   ¦болезнь сердца (инфаркт миокарда)?                                   ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦4. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное ¦
¦   ¦заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?                           ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦5. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет    ¦
¦   ¦или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?                     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦6. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания        ¦
¦   ¦желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦7. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦8. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое     ¦
¦   ¦заболевание?                                                         ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦   ¦    если "ДА", то какое ________________________________________     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦9. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦10.¦Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или    ¦
¦   ¦родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в      ¦
¦   ¦возрасте до 55 лет)?                                                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦       не знаю        ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦11.¦Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных      ¦
¦   ¦сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до ¦
¦   ¦55 лет)?                                                             ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦       не знаю        ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦12.¦Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте ¦
¦   ¦или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак     ¦
¦   ¦желудка, кишечника, семейные полипозы)?                              ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦       не знаю        ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦13.¦Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору  ¦
¦   ¦либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух,   ¦
¦   ¦боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой  ¦
¦   ¦половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦14.¦Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в    ¦
¦   ¦течение примерно 10 минут?                                           ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦Принимаю нитроглицерин¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦15.¦Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или ¦
¦   ¦неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге       ¦
¦   ¦одновременно?                                                        ¦
+---+----------------------------------------------------------------------
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦
+---+----------------------+-----------------------+-----------------------
¦16.¦Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин          ¦
¦   ¦кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?       ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦17.¦Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения ¦
¦   ¦на один глаз?                                                        ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦18.¦Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или     ¦
¦   ¦неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были      ¦
¦   ¦вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую    ¦
¦   ¦медицинскую помощь)?                                                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦19.¦Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением      ¦
¦   ¦мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?                   ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦20.¦Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?                            ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦21.¦Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области ¦
¦   ¦верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота,   ¦
¦   ¦ухудшение или отсутствие аппетита?                                   ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦22.¦Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без       ¦
¦   ¦соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?        ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦23.¦Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?            ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦24.¦Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?                          ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦25.¦Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный  ¦
¦   ¦стул?                                                                ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦26.¦Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦   Курил в прошлом    ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦27.¦Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление          ¦
¦   ¦алкоголя?                                                            ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦28.¦Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении         ¦
¦   ¦алкоголя?                                                            ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦29.¦Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете     ¦
¦   ¦алкоголь)?                                                           ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦30.¦Похмеляетесь ли Вы по утрам?                                         ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦31.¦Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром    ¦
¦   ¦темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?                    ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦     до 30 минут      ¦   30 минут и более    ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦32.¦Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций)    ¦
¦   ¦фруктов и овощей (не считая картофеля)?                              ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦33.¦Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в      ¦
¦   ¦продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при              ¦
¦   ¦приготовлении пищи?                                                  ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦34.¦Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦35.¦Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара,        ¦
¦   ¦варенья, меда или других сладостей в день?                           ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦36.¦Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы           ¦
¦   ¦расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦37.¦Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в       ¦
¦   ¦одиночестве?                                                         ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦38.¦Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь   ¦
¦   ¦или наркотики?                                                       ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦39.¦Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы,         ¦
¦   ¦связанные с употреблением наркотиков?                                ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦40.¦Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или      ¦
¦   ¦наркотиков?                                                          ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦41.¦Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?                    ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦42.¦Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?        ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦43.¦Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?                          ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         Нет          ¦          да           ¦                      ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦   ¦   Если "да", то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться?   ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦  1 раз   ¦  2 раза   ¦  3 раза   ¦  4 раза   ¦5 и более   ¦         ¦
----+----------+-----------+-----------+-----------+------------+----------


Источник - Письмо Минздрава России от 29.08.2013 № 14-2/10/2-6432