Форма бланка удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ

------------------------------------------------------------------
¦        УДОСТОВЕРЕНИЕ         ¦Предъявитель удостоверения имеет ¦
¦                              ¦    право на меры социальной     ¦
¦     участника ликвидации     ¦    поддержки, установленные     ¦
¦    последствий катастрофы    ¦  Законом Российской Федерации   ¦
¦на Чернобыльской АЭС в 19__ г.¦  "О социальной защите граждан,  ¦
¦                              ¦подвергшихся воздействию радиации¦
¦     Серия Р N ___            ¦     вследствие катастрофы на    ¦
¦                              ¦        Чернобыльской АЭС"       ¦
¦- - - - -¬ Фамилия ___________¦                                 ¦
¦                              ¦     УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО     ¦
¦¦  фото  ¦ Имя _______________¦     И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ     ¦
¦ 3 х 4 см                     ¦ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦¦        ¦ Отчество __________¦_________________________________¦
¦L - - - --                    ¦ (орган, выдавший удостоверение) ¦
¦           Личная подпись ____¦_________________________________¦
¦                              ¦           (должность)           ¦
¦           Дата выдачи        ¦_________________________________¦
¦           "__" ______ 20__ г.¦  (Ф.И.О., подпись руководителя  ¦
¦                              ¦   (заместителя руководителя)    ¦
¦                              ¦             органа)             ¦
¦                              ¦                                 ¦
¦           М.П.               ¦М.П.                             ¦
-------------------------------+----------------------------------

Источник - Приказ МЧС России № 727, Минздравсоцразвития России № 831, Минфина России № 165н от 08.12.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)