28 марта 2024 года, четверг 13:46
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Форма отчета филиала МОФОМС по проверке трехсторонних договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан

Документ относится к группе «Отчет». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение к Распоряжению МОФОМС от 26 января 2009 г. N 8



ФОРМА ОТЧЕТА ФИЛИАЛА МОФОМС ПО ПРОВЕРКЕ ТРЕХСТОРОННИХ ДОГОВОРОВ ОМС РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

за период с "__" _______ 200__ г. по "__" _____ 200__ г. __________________________________________ филиал МОФОМС Страховая медицинская организация __________________________ Территориальное подразделение СМО __________________________

Договоры ОМС работающих граждан, представленные к проверке:



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование            ¦ИНН  ¦КПП  ¦N       ¦Дата    ¦Дата           ¦Численность застрахованных       ¦Примечание¦
¦п/п¦страхователя            ¦     ¦     ¦договора¦начала  ¦заключения     +---------------------------------+          ¦
¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦действия¦последнего     ¦по спискам¦по сводному¦отклонение¦          ¦
¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦договора¦дополнительного¦на момент ¦регистру   ¦          ¦          ¦
¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦соглашения     ¦проверки  ¦полисов ОМС¦          ¦          ¦
¦   ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦               ¦ 1        ¦           ¦          ¦          ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦ 1 ¦           2            ¦  3  ¦  4  ¦   5    ¦   6    ¦       7       ¦    8     ¦     9     ¦    10    ¦    11    ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦1. ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦               ¦          ¦           ¦          ¦          ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦2. ¦                        ¦     ¦     ¦        ¦        ¦               ¦          ¦           ¦          ¦          ¦
----+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+-----------


1 Рассчитывается с учетом численности застрахованных по списку застрахованных работников (дополнительному соглашению), спискам принятых и уволенных работников.

Количество договоров ОМС работающих граждан, не представленных к проверке, ________ (список прилагается).



    Ответственный работник СМО ________________ _________ "__" ____ 200_ г.
(ФИО)       (подпись)

Директор филиала МОФОМС ___________________ _________ "__" ____ 200_ г.
(ФИО)       (подпись)


Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.01.2009 № 8

, заглавная страница
Похожие документы