28 марта 2024 года, четверг 23:31
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Форма отчета попечителя об использовании имущества совершеннолетнего не полностью дееспособного гражданина и управлении этим имуществом

Документ относится к группе «Отчет». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927



ФОРМА ОТЧЕТА ПОПЕЧИТЕЛЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМУЩЕСТВА СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА И УПРАВЛЕНИИ ЭТИМ ИМУЩЕСТВОМ

                                                  УТВЕРЖДАЮ

_________ ______________________________
(подпись) (ф.и.о., подпись руководителя
органа опеки и попечительства)

М.П.

"__" ______________________ 20__ г.

ОТЧЕТ
попечителя об использовании имущества совершеннолетнего
не полностью дееспособного гражданина и управлении
этим имуществом

за отчетный период с "__" ___________________ 20__ г. по 31 декабря 20__ г.

Попечитель _______________________________________________________________,
(ф.и.о.)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
(вид документа)
серия _______________________ номер _______________________________________
кем и когда выдан документ ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
Телефоны: домашний _____________________ рабочий __________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
Подопечный _______________________________________________________________,
(ф.и.о. совершеннолетнего не полностью дееспособного
гражданина)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Попечительство установлено ________________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(дата и номер акта органа опеки и попечительства)

1.  Сведения  об имуществе совершеннолетнего не полностью дееспособного
гражданина

1.1. Недвижимое имущество

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦    Вид и    ¦   Основание   ¦   Место    ¦  Площадь  ¦Сведения о   ¦
¦п/п ¦наименование ¦ приобретения  ¦ нахождения ¦   (кв.    ¦государствен-¦
¦    ¦  имущества  ¦       1       ¦  (адрес)   ¦  метров)  ¦ной регистра-¦
¦    ¦             ¦               ¦            ¦           ¦ции прав на  ¦
¦    ¦             ¦               ¦            ¦           ¦имущество    ¦
+----+-------------+---------------+------------+-----------+-------------+
¦ 1  ¦      2      ¦       3       ¦      4     ¦     5     ¦      6      ¦
+----+-------------+---------------+------------+-----------+-------------+
¦1.  ¦Земельные    ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦участки  2  :¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦1)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦2)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦3)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
+----+-------------+---------------+------------+-----------+-------------+
¦2.  ¦Жилые дома:  ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦1)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦2)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦3)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
+----+-------------+---------------+------------+-----------+-------------+
¦3.  ¦Квартиры:    ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦1)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦2)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦3)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
+----+-------------+---------------+------------+-----------+-------------+
¦4.  ¦Дачи:        ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦1)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦2)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦3)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
+----+-------------+---------------+------------+-----------+-------------+
¦5.  ¦Гаражи:      ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦1)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦2)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦3)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
+----+-------------+---------------+------------+-----------+-------------+
¦6.  ¦Иное         ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦недвижимое   ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦имущество:   ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦1)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦2)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
¦    ¦3)           ¦               ¦            ¦           ¦             ¦
-----+-------------+---------------+------------+-----------+--------------

--------------------------------
1  Указываются   основание   приобретения   (покупка,  мена,  дарение,
наследование, приватизация и другие), а также дата и номер соответствующего
договора или акта.
2   Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное  строительство,  дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие
виды.

1.2. Транспортные средства

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦      Вид и марка       ¦     Основание      ¦  Место регистрации   ¦
¦п/п ¦ транспортного средства ¦  приобретения  1   ¦                      ¦
+----+------------------------+--------------------+----------------------+
¦ 1  ¦           2            ¦         3          ¦          4           ¦
+----+------------------------+--------------------+----------------------+
¦1.  ¦Автомобили легковые:    ¦                    ¦                      ¦
¦    ¦1)                      ¦                    ¦                      ¦
¦    ¦2)                      ¦                    ¦                      ¦
+----+------------------------+--------------------+----------------------+
¦2.  ¦Иные транспортные       ¦                    ¦                      ¦
¦    ¦средства:               ¦                    ¦                      ¦
¦    ¦1)                      ¦                    ¦                      ¦
¦    ¦2)                      ¦                    ¦                      ¦
¦    ¦3)                      ¦                    ¦                      ¦
-----+------------------------+--------------------+-----------------------

--------------------------------
1  Указываются   основание   приобретения   (покупка,  мена,  дарение,
наследование  и другие), а также дата и номер соответствующего договора или
акта.

1.3.  Денежные  средства   совершеннолетнего   не  полностью  дееспособного
гражданина, находящиеся на счетах в кредитных организациях

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Наименование и ¦ Вид и  ¦   Дата   ¦ Номер  ¦ Остаток  ¦ Процентная¦
¦п/п ¦адрес кредитной ¦ валюта ¦ открытия ¦ счета  ¦ на счете ¦ ставка по ¦
¦    ¦  организации   ¦ счета  ¦  счета   ¦        ¦ 2   (тыс.¦  вкладам  ¦
¦    ¦                ¦   1    ¦          ¦        ¦ рублей)  ¦           ¦
+----+----------------+--------+----------+--------+----------+-----------+
¦ 1  ¦       2        ¦   3    ¦    4     ¦   5    ¦    6     ¦     7     ¦
+----+----------------+--------+----------+--------+----------+-----------+
¦    ¦                ¦        ¦          ¦        ¦          ¦           ¦
+----+----------------+--------+----------+--------+----------+-----------+
¦    ¦                ¦        ¦          ¦        ¦          ¦           ¦
+----+----------------+--------+----------+--------+----------+-----------+
¦    ¦                ¦        ¦          ¦        ¦          ¦           ¦
-----+----------------+--------+----------+--------+----------+------------

--------------------------------
1   Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
2   Остаток на счете  указывается  на  конец  отчетного  периода.  Для
счетов в  иностранной валюте остаток указывается в рублях  по  курсу  Банка
России на конец отчетного периода.

1.4. Ценные бумаги

1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Наименование и  ¦   Место    ¦Уставный ¦    Доля     ¦Наименование ¦
¦п/п ¦ организационно- ¦ нахождения ¦ капитал ¦   участия   ¦   и дата    ¦
¦    ¦ правовая форма  ¦организации ¦   2     ¦ (процентов) ¦ документа - ¦
¦    ¦ организации  1  ¦  (адрес)   ¦ (тыс.   ¦             ¦  основания  ¦
¦    ¦                 ¦            ¦ рублей) ¦             ¦  долевого   ¦
¦    ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦   участия   ¦
¦    ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦     3       ¦
+----+-----------------+------------+---------+-------------+-------------+
¦ 1  ¦        2        ¦     3      ¦    4    ¦      5      ¦      6      ¦
+----+-----------------+------------+---------+-------------+-------------+
¦    ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦             ¦
+----+-----------------+------------+---------+-------------+-------------+
¦    ¦                 ¦            ¦         ¦             ¦             ¦
-----+-----------------+------------+---------+-------------+--------------

--------------------------------
1    Указываются   полное  или  сокращенное  официальное  наименование
организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,
общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
2   Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным документам
организации   по   состоянию  на  конец  отчетного  периода.  Для  уставных
капиталов,  выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в
рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
3    Указывается основание  долевого  участия  (учредительный договор,
покупка,  мена,  дарение,  наследование  и  другие),  а  также дата и номер
соответствующего договора или акта.

1.4.2. Иные ценные бумаги

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Вид ценной ¦ Юридическое  ¦  Номинальная  ¦Количество¦    Общая    ¦
¦п/п ¦ бумаги  1  ¦    лицо,     ¦   стоимость   ¦  (штук)  ¦  стоимость  ¦
¦    ¦            ¦ выпустившее  ¦ ценной бумаги ¦          ¦  2   (тыс.  ¦
¦    ¦            ¦ценную бумагу ¦ (тыс. рублей) ¦          ¦   рублей)   ¦
+----+------------+--------------+---------------+----------+-------------+
¦ 1  ¦     2      ¦      3       ¦       4       ¦    5     ¦      6      ¦
+----+------------+--------------+---------------+----------+-------------+
¦    ¦            ¦              ¦               ¦          ¦             ¦
+----+------------+--------------+---------------+----------+-------------+
¦    ¦            ¦              ¦               ¦          ¦             ¦
-----+------------+--------------+---------------+----------+--------------

--------------------------------
1   Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подпункте 1.4.1.
2   Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
конец отчетного периода.

Всего  по  подпункту  1.4  общая  стоимость  ценных бумаг, включая доли
участия  в коммерческих организациях, на конец отчетного периода составляет
______________________ тыс. рублей
(сумма прописью)

2.  Сведения  о  сделках  с  имуществом  совершеннолетнего не полностью
дееспособного гражданина

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦       Вид имущества       ¦  Изменение состава  ¦  Примечание  2   ¦
¦п/п ¦                           ¦    имущества  1     ¦                  ¦
+----+---------------------------+---------------------+------------------+
¦ 1  ¦             2             ¦          3          ¦        4         ¦
+----+---------------------------+---------------------+------------------+
¦    ¦                           ¦                     ¦                  ¦
+----+---------------------------+---------------------+------------------+
¦    ¦                           ¦                     ¦                  ¦
+----+---------------------------+---------------------+------------------+
¦    ¦                           ¦                     ¦                  ¦
+----+---------------------------+---------------------+------------------+
¦    ¦                           ¦                     ¦                  ¦
+----+---------------------------+---------------------+------------------+
¦    ¦                           ¦                     ¦                  ¦
+----+---------------------------+---------------------+------------------+
¦    ¦                           ¦                     ¦                  ¦
-----+---------------------------+---------------------+-------------------

--------------------------------
1   Указываются  сведения  об изменении состава имущества, в том числе
даты   получения   средств   со   счета   совершеннолетнего   не  полностью
дееспособного гражданина, подтвержденные соответствующими документами.
2    Указываются  дата  и  номер  акта  органа опеки и попечительства,
разрешающего    произвести    действия,    изменяющие    состав   имущества
совершеннолетнего   не   полностью  дееспособного  гражданина,  в  случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации.

3.  Сведения  о  доходах  совершеннолетнего  не полностью дееспособного
гражданина

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦     Вид дохода      ¦    Величина дохода по месяцам года (тыс.     ¦
¦п/п ¦                     ¦                   рублей)                    ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦ 1  ¦          2          ¦                      3                       ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦    ¦                     ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 1. ¦Алименты             ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 2. ¦Пенсия               ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 3. ¦Пособия и иные       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦социальные выплаты   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 4. ¦Компенсационные      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦выплаты и            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦дополнительное       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦ежемесячное          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦материальное         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦обеспечение          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 5. ¦Единовременные       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦страховые выплаты,   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦производимые в       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦возмещение ущерба,   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦причиненного жизни   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦и здоровью           ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦совершеннолетнего    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦не полностью         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦дееспособного        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦гражданина, его      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦личному имуществу    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 6. ¦Наследуемые          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦совершеннолетним     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦не полностью         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦дееспособным         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦гражданином и        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦подаренные ему       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦денежные средства    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 7. ¦Иные доходы          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦(указать вид дохода):¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦1)                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦2)                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦    ¦3)                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+---+
¦ 8. ¦Итого                ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
-----+---------------------+---+---+---+---+---+--+---+---+---+---+---+----

4.  Сведения  о  доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного
гражданина

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Наименование  ¦   Место   ¦ Величина ¦ Наименование, ¦Наименование ¦
¦п/п ¦   имущества   ¦нахождения ¦  дохода  ¦ номер и дата  ¦   и адрес   ¦
¦    ¦               ¦  (адрес)  ¦  (тыс.   ¦    акта об    ¦  кредитной  ¦
¦    ¦               ¦           ¦ рублей)  ¦   изменении   ¦организации, ¦
¦    ¦               ¦           ¦          ¦имущественного ¦  расчетный  ¦
¦    ¦               ¦           ¦          ¦ состояния  1  ¦  счет  2    ¦
+----+---------------+-----------+----------+---------------+-------------+
¦ 1  ¦       2       ¦     3     ¦    4     ¦       5       ¦      6      ¦
+----+---------------+-----------+----------+---------------+-------------+
¦ 1. ¦Доход от       ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦реализации и   ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦сдачи в аренду ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦(наем)         ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦недвижимого    ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦имущества      ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦(земельных     ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦участков,      ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦домов, квартир,¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦дач, гаражей), ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦транспортных и ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦иных           ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦механических   ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦средств        ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
+----+---------------+-----------+----------+---------------+-------------+
¦ 2. ¦Доход от       ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦вкладов в      ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦банках и иных  ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦кредитных      ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦организациях   ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
+----+---------------+-----------+----------+---------------+-------------+
¦ 3. ¦Доход от       ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦ценных бумаг и ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦долей участия  ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦в коммерческих ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦организациях   ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
+----+---------------+-----------+----------+---------------+-------------+
¦ 4. ¦Иные доходы    ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦(указать вид   ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦дохода):       ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦1)             ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦2)             ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
¦    ¦3)             ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
+----+---------------+-----------+----------+---------------+-------------+
¦ 5. ¦Итого          ¦           ¦          ¦               ¦             ¦
-----+---------------+-----------+----------+---------------+--------------

--------------------------------
1   Указываются  дата  и  номер  акта  органа  опеки и попечительства,
разрешающего    реализацию   имущества   совершеннолетнего   не   полностью
дееспособного    гражданина,    принятого    в   случаях,   предусмотренных
законодательством  Российской  Федерации,  а  также  номер  и дата договора
отчуждения   имущества   совершеннолетнего   не   полностью   дееспособного
гражданина.
2   Указываются  наименование,  адрес кредитной организации, расчетный
счет, на который поступил доход от имущества совершеннолетнего не полностью
дееспособного гражданина.

5.    Сведения    о   расходах,   произведенных   за   счет   имущества
совершеннолетнего не полностью дееспособного гражданина

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦               Вид расходов                ¦     Сумма расходов     ¦
¦п/п ¦                                           ¦   за отчетный период   ¦
¦    ¦                                           ¦   (тыс. рублей)  1     ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 1  ¦                     2                     ¦           3            ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 1. ¦Покупка продуктов питания за отчетный      ¦                        ¦
¦    ¦период                                     ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 2. ¦Приобретение одежды, обуви                 ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 3. ¦Приобретение гигиенических средств,        ¦                        ¦
¦    ¦предметов первой необходимости             ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 4. ¦Покупка лекарственных средств, средств     ¦                        ¦
¦    ¦ухода                                      ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 5. ¦Оплата услуг жилищно-коммунального         ¦                        ¦
¦    ¦хозяйства - всего за отчетный период       ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 6. ¦Оплата лечения совершеннолетнего не        ¦                        ¦
¦    ¦полностью дееспособного гражданина в       ¦                        ¦
¦    ¦медицинских организациях:                  ¦                        ¦
¦    ¦1)                                         ¦                        ¦
¦    ¦2)                                         ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 7. ¦Оплата бытовых услуг (ремонт одежды,       ¦                        ¦
¦    ¦обуви, сложной бытовой техники)            ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 8. ¦Приобретение товаров длительного           ¦                        ¦
¦    ¦пользования:                               ¦                        ¦
¦    ¦1)                                         ¦                        ¦
¦    ¦2)                                         ¦                        ¦
¦    ¦3)                                         ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦ 9. ¦Ремонт жилого помещения совершеннолетнего  ¦                        ¦
¦    ¦не полностью дееспособного гражданина:     ¦                        ¦
¦    ¦1)                                         ¦                        ¦
¦    ¦2)                                         ¦                        ¦
¦    ¦3)                                         ¦                        ¦
¦    ¦4)                                         ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦10. ¦Прочие расходы:                            ¦                        ¦
¦    ¦1)                                         ¦                        ¦
¦    ¦2)                                         ¦                        ¦
¦    ¦3)                                         ¦                        ¦
¦    ¦4)                                         ¦                        ¦
¦    ¦5)                                         ¦                        ¦
¦    ¦6)                                         ¦                        ¦
+----+-------------------------------------------+------------------------+
¦11. ¦Итого                                      ¦                        ¦
-----+-------------------------------------------+-------------------------

--------------------------------
1   Указывается  стоимость приобретенных в интересах совершеннолетнего
не полностью дееспособного гражданина товаров, работ и услуг в соответствии
с  платежными  и  иными  документами,  удостоверяющими  расходы за отчетный
период  или  в  среднем  за  месяц.  В  случае  отсутствия платежных и иных
документов   либо   покупки  продуктов  питания  попечителем  предъявляется
расписка, подтверждающая произведенные расходы.

6.  Сведения  об  уплате  налогов  на  имущество  совершеннолетнего  не
полностью дееспособного гражданина

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦      Вид налога      ¦     Дата уплаты      ¦ Наименование, номер  ¦
¦п/п ¦                      ¦                      ¦  и дата платежного   ¦
¦    ¦                      ¦                      ¦      документа       ¦
+----+----------------------+----------------------+----------------------+
¦ 1  ¦          2           ¦          3           ¦          4           ¦
+----+----------------------+----------------------+----------------------+
¦    ¦                      ¦                      ¦                      ¦
-----+----------------------+----------------------+-----------------------

К   настоящему   отчету   прилагаются  копии  документов,  указанных  в
подпунктах 1.1 - 1.3, 1.4.1 и 1.4.2, в пунктах 2 - 6, на __________ листах.

Попечитель
____________________                         ______________________________
(подпись)                                    (расшифровка подписи)

"  "                20   г.


Источник - Постановление Правительства РФ от 17.11.2010 № 927 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)