Форма заявления о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)

Приложение N 2 к Административному регламенту

Форма заявления о регистрации
средства массовой информации
(перерегистрации средства
массовой информации, внесении
изменений в свидетельство
о регистрации средства
массовой информации)

                    НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА

ЗАЯВЛЕНИЕ
---------
о регистрации средства массовой информации
(перерегистрации средства массовой информации,
внесении изменений в свидетельство о регистрации
средства массовой информации)

Рег. N
------------------------------------
"__"                         20__ г.
------------------------------------
заполняется регистрирующим органом

1. Учредитель   (соучредители)   средства    массовой    информации   (СМИ)
для   юридических   лиц   указать   организационно-правовую  форму,  полное
наименование,  адрес  местонахождения  с  почтовым  индексом,  ОГРН,   ИНН,
телефон, факс;
для   физических  лиц  указать  ФИО,   паспортные   данные,   адрес   места
жительства с почтовым индексом, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Наименование (название) средства массовой информации ___________________
В  случае  регистрации  СМИ  с  названием  на  иностранных  языках  или  на
языках  народов  Российской Федерации отдельно указывается перевод названия
на государственный язык Российской Федерации; в случае регистрации сетевого
издания отдельно указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Форма периодического распространения
(информационное    агентство;    телеканал;    радиоканал;   телепрограмма,
радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;
периодическое  печатное  издание с  указанием  вида:  альманах;  бюллетень,
газета, журнал, сборник; сетевое издание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Язык (языки) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Примерная тематика и (или) специализация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный  объем  периодических  печатных   изданий   включает  в  себя:
количество страниц, формат и тираж;
максимальный    объем    телепрограммы,   радиопрограммы,   аудиопрограммы,
кинохроникальной   программы,   видеопрограммы,   телеканала,   радиоканала
указывается в единицах измерения времени;
максимальный    объем   сетевых   изданий  указывается  в   соответствующих
единицах измерения информации (например, в байтах).
___________________________________________________________________________

8. Предполагаемая территория распространения ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Источники финансирования _______________________________________________
___________________________________________________________________________

10.  Сведения  о  том,  в отношении каких  других  СМИ  заявитель  является
учредителем,  собственником,  главным редактором (редакцией), издателем или
распространителем _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. Только для перерегистрации:
___________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ
___________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)
___________________________________________________________________________

Контактная  информация  (для  уведомления   о  готовности  свидетельства  о
регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес
---------------------------------------------------------------------------
Телефон
---------------------------------------------------------------------------
Согласен  с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте ________  1
подпись, расшифровка
---------------------------------------------------------------------------
Намерен  получить  свидетельство  о  регистрации  лично  ____  1   подпись,
расшифровка
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
1  При  отсутствии  сведений    о    намерении    заявителя   получить
свидетельство   о   регистрации   СМИ   лично  либо  почтовым  отправлением
свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
___________________________________________________________________________

К   предоставляемому  заявлению   прилагаются  документы,  указанные  в
Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в
сфере    связи,   информационных   технологий   и   массовых   коммуникаций
государственной услуги по регистрации средств массовой информации.

С   требованиями   Закона   Российской   Федерации  "О  средствах  массовой
информации" ознакомлен

Учредитель (соучредители) СМИ          Печать организации    Подпись
______________________________________                          ___________
______________________________________                          ___________
Для юридического лица - ФИО и
должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО

Дата

"__"                          20__ г.
---------------------------------------
_______________________________________
_______________________________________

Источник - Приказ Минкомсвязи России от 29.12.2011 № 362