Формуляр о назначении пенсии

Приложение 3 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года

                                           ФОРМУЛЯР о назначении пенсии  1

I.   Информация,    заполняемая    компетентным    органом   (организацией)
Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Норма Договора ____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
N  свидетельства   государственного  социального  страхования/N  страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________
____________________________________________/______________________________
Адрес  места  жительства  на  дату  подачи   заявления   (постоянного   или
временного) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
___________________________________________________________________________

Адрес места жительства до выезда из:
Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь
(постоянного) _____________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Пенсию (нужное отметить):
назначить:
---                                  ---                    ---
¦ ¦ трудовую по старости (возрасту) (¦ ¦ на общих условиях, ¦ ¦ досрочная)
---                                  ---                    ---
---
¦ ¦ трудовую по инвалидности.
---
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности _______________________ степень ограничения способности
к трудовой деятельности ____________,
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
---
¦ ¦ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)
---
---
¦ ¦ трудовую по случаю потери кормильца.
---

Сведения об умершем  кормильце  (при  назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
дата рождения, гражданство ________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________
N   свидетельства  государственного  социального  страхования/N  страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования умершего ______________
_____________________________________________/_____________________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------
1   Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)
Договаривающейся  Стороны,  в который подано заявление о назначении пенсии,
после   чего   в   двух   экземплярах  направляется  в  компетентный  орган
(организацию)  другой  Договаривающейся  Стороны. Последний возвращает один
экземпляр,  в  котором  указывает  соответствующие  сведения  о  назначении
(отказе   в   назначении)  пенсии,  непосредственно  в  компетентный  орган
(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.

Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия,¦  Дата  ¦Степень¦     Причина      ¦  Срок, на ¦N свидетельства
имя,  ¦рождения¦родства¦нетрудоспособности¦  который  ¦государственного
отчество¦        ¦       ¦                  ¦установлено¦  социального
¦        ¦       ¦                  ¦иждивенство¦  страхования/
¦        ¦       ¦                  ¦           ¦  N страхового
¦        ¦       ¦                  ¦           ¦ свидетельства
¦        ¦       ¦                  ¦           ¦ обязательного
¦        ¦       ¦                  ¦           ¦  пенсионного
¦        ¦       ¦                  ¦           ¦  страхования
---------+--------+-------+------------------+-----------+-----------------

---
¦ ¦ работает
---
---
¦ ¦ не работает
---
---
¦ ¦ осуществляет предпринимательскую деятельность
---

---------------------------------------------------------------------------
Категории граждан               ¦ Наименование документа,
¦подтверждающего отнесение
¦к определенной категории
¦         граждан
------------------------------------------------+--------------------------
Герои Советского Союза, Герои Российской
Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные
орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой
Славы трех степеней, орденом "За службу Родине
в Вооруженных Силах СССР", Герои
Социалистического Труда

Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав,
юнг, сынов (воспитанников) полков

Бывшие несовершеннолетние узники фашистских
концлагерей, гетто, других мест принудительного
содержания, созданных в годы Второй мировой
войны

Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по
03.09.1945

Проработавшие в годы ВОВ (с 22.06.1941 по
09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время
работы в районах, временно оккупированных
неприятелем, или награжденные орденами и
медалями СССР за самоотверженный труд и
безупречную службу в тылу в годы ВОВ

Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и
"Жителю блокадного Ленинграда"

Граждане, необоснованно репрессированные по
политическим мотивам и впоследствии
реабилитированные

Участники ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС и (или) производственном
объединении "Маяк"

Ветераны подразделений особого риска

Проживавшие постоянно в населенных пунктах на
территориях зон загрязнения от аварий на
Чернобыльской АЭС и производственном
объединении "Маяк", сбросов радиоактивных
отходов в р. Теча или испытания ядерного оружия
на Семипалатинском полигоне

Работавшие постоянно на территориях зон
загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и
производственном объединении "Маяк", сбросов
радиоактивных отходов в р. Теча, на
Семипалатинском полигоне

---
¦ ¦ работает
---
---
¦ ¦ не работает
---
---
¦ ¦ осуществляет предпринимательскую деятельность
---
---
¦ ¦ заявитель  предупрежден   об   ответственности   за   достоверность   и
--- своевременность  представленных  сведений и об обязанности своевременно
сообщать  компетентному  органу (организации) о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии.

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с _________________________
по ___________________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________
Страховой  (трудовой)  стаж,  учтенный  при  назначении  пенсии  по   месту
жительства:

---------------------------------------------------------------------------
Начало  ¦ Окончание  ¦ Место  ¦   Тип    ¦ Профессия,  ¦    Основания
периода ¦  периода   ¦ работы ¦местности ¦  должность  ¦внесения записей
----------+------------+--------+----------+-------------+-----------------
¦            ¦        ¦          ¦             ¦
----------+------------+--------+----------+-------------+-----------------
¦            ¦        ¦          ¦             ¦
----------+------------+--------+----------+-------------+-----------------

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после  переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дополнительные  документы  (представляются  в   виде   приложения,   нужное
отметить):
---
¦ ¦ 1. Копия трудовой    книжки,    заверенная     компетентным     органом
--- (организацией) Договаривающейся Стороны.
---
¦ ¦ 2. Справка о заработной плате.
---
3. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________  _____________________
(подпись)           (ФИО)
М.П.

II.   Информация,    заполняемая    компетентным   органом   (организацией)
Договаривающейся Стороны, принявшей решение на основании формуляра

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с __________ по ___________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________

Страховой  (трудовой) стаж, учтенный  при  назначении  пенсии  компетентным
органом (организацией) другой Договаривающейся Стороны:

---------------------------------------------------------------------------
Начало  ¦ Окончание  ¦ Место  ¦   Тип    ¦ Профессия,  ¦    Основания
периода ¦  периода   ¦ работы ¦местности ¦  должность  ¦внесения записей
----------+------------+--------+----------+-------------+-----------------
¦            ¦        ¦          ¦             ¦
----------+------------+--------+----------+-------------+-----------------
¦            ¦        ¦          ¦             ¦

Дополнительные обстоятельства, влияющие  на  выплату  пенсии,  произошедшие
после переезда  на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________  _____________________
(подпись)           (ФИО)
М.П.

Источник - Двусторонний документ СНГ от 15.03.2011