Формы документов для использования в работе территориальной конфликтной комиссии Московской области и муниципальных конфликтных комиссий. Заявление в территориальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена. Форма № 2

Утверждены Приказом Министерства образования Московской области от 4 марта 2009 г. N 448

Форма N 2

Государственная (итоговая) аттестация
выпускников 9-х классов
2009 год

ЗАЯВЛЕНИЕ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ
О НАРУШЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА

Наименование ОУ: ______________________________________
Сведения о выпускнике:
Фамилия: ______________________________________________
Имя: __________________________________________________
Отчество: _____________________________________________
Класс: ________________________________________________

Заявление

Прошу пересмотреть решение муниципальной конфликтной комиссии (протокол
N __ от _____) по моей апелляции по процедуре проведения экзамена по ______
Содержание претензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанный  факт  существенно  затруднил для меня выполнение экзаменационных
заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2009 г.
Подпись выпускника: _________________________

Апелляцию принял:
Должность: __________________________________
Фамилия: ____________________________________
Имя: ________________________________________
Отчество: ___________________________________
Подпись: ____________________________________

Источник - Приказ Минобразования МО от 04.03.2009 № 448 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)