Формы документов для использования в работе территориальной конфликтной комиссии Московской области и муниципальных конфликтных комиссий. Заявление в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена. Форма № 3

Утверждены Приказом Министерства образования Московской области от 4 марта 2009 г. N 448

Форма N 3

Государственная (итоговая) аттестация
выпускников 9-х классов
2009 год

ЗАЯВЛЕНИЕ
В МУНИЦИПАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ
О НАРУШЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА

Наименование ОУ: ______________________________________
Сведения о выпускнике:
Фамилия: ______________________________________________
Имя: __________________________________________________
Отчество: _____________________________________________
Класс: ________________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть мою апелляцию по процедуре проведения экзамена по __.
Содержание претензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанный  факт существенно затруднил  для меня выполнение  экзаменационных
заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2009 г.
Подпись выпускника: _________________________

Апелляцию принял:
Должность: __________________________________
Фамилия: ____________________________________
Имя: ________________________________________
Отчество: ___________________________________
Подпись: ____________________________________

Источник - Приказ Минобразования МО от 04.03.2009 № 448 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)