Графическая схема ремонтируемой дороги (приложение к форме № А-1)

Приложение 1
к ВСН 19-89. Правилам
приемки работ при
строительстве и ремонте
автомобильных дорог

Приложение 3 к форме А-1

Графическая схема ремонтируемой дороги

     Дорога _________________________________________________________________
(наименование, значение, техническая категория)
протяжением _________ км отремонтирована на участке с ____________ _________
км по ________________ км в период с "____" ____________ 19 _____ г. по "___"
_____________ 19__ г.  (На   схеме   условными знаками и цветными карандашами
указываются   отремонтированные    участки   по  настоящему акту с выделением
земляного полотна, мостов, видов покрытия,   зданий   и  сооружений  дорожной
службы на километрах всего объекта.)
К настоящему акту приложено __________________ шт. фотодокументов.
Заказчик _______________________________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
Подрядчик ______________________________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)

Источник - Ведомственные строительные нормы Минавтодора РСФСР от 14.07.1989 № НА-18/266