Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита с у больного ВИЧ-инфекцией, принимающего психотропные вещества
Документ относится к группе «Согласие». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 1 к Письму Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2006 N 163-РХ
Информированное согласие на проведение терапии вирусного гепатита С у больного ВИЧ-инфекцией, принимающего психотропные вещества Я, _______________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество полностью) 19__ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне химиотерапии вирусного гепатита С с использованием следующих препаратов: _____________________________ __________________________________________________________________ Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим. Я осознаю: - Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса гепатита С в организме и на предотвращение развития связанных с вирусом гепатита С заболеваний. - Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препаратов или схемы обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения. - Что несоблюдение мною режима приема препаратов может привести к возникновению у меня устойчивого к лекарственным препаратам штамма вируса. - Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России. - Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась). - Что четкое следование схемам обследования и лечения вирусного гепатита С поможет мне в дальнейшем четко выполнять схемы приема антиретровирусных препаратов при лечении ВИЧ-инфекции. - Что в случае прекращения лечения из-за несоблюдения мною режима приема препаратов в связи с приемом психотропных препаратов, для возобновления лечения мне придется пройти по назначению лечащего врача курс реабилитации в специализированном стационаре и получить заключение врача-нарколога о ремиссии в течение года. Я обязуюсь: - Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу. - Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача. - Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам. - Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов. - Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу. Подпись больного: __________________ Дата: _____________ Врач ________________________________ Дата: _____________ (Ф.И.О. разборчиво) (подпись)
Источник - Письмо Минздравсоцразвития России от 20.01.2006 № 163-РХ
Похожие документы
- Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному
- Информированное согласие на участие в исследовании по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в регионах Российской Федерации
- Информированное согласие пациента или его представителя на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)
- Информированное согласие и заявление пациента на установку имплантата
- Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи