Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о взыскании необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование медицинской
организации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3 

Исковое заявление о взыскании необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией

    "__"___________ ____ г. в связи с _____________________________________
истец  обратился  к ответчику  за медицинской  помощью.  При обращении  был
предъявлен полис обязательного медицинского страхования N _______, выданный
_________________________________________, на основании которого истцу была
(наименование страховой организации)
оказана следующая медицинская помощь: ____________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.

За оказание ответчиком медицинской помощи с истца была истребована плата в размере _____ (__________) рублей. Это требование было мотивировано следующим: _________________________.

Истцом истребуемая сумма в размере _____ (__________) рублей была внесена в кассу ответчика в следующем порядке: _________________________, что подтверждается _________________________.

Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных ч. ч. 1, 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

    Требование (претензию) истца от "___"____________ _____ г. N ________ о
возмещении необоснованной взимаемой платы  за оказание медицинской помощи в
размере _____ (______________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика _____ (__________) рублей, составляющих необоснованно истребованную плату за оказание медицинской помощи.

Приложения:

1. Страховой полис обязательного медицинского страхования N _____.

2. Документы, подтверждающие оказание медицинской помощи.

3. Документы, подтверждающие взимание платы за оказание медицинской помощи.

4. Документы, подтверждающие внесение платы за оказание медицинской помощи.

5. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.

6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

8. Расчет суммы исковых требований.

9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)