Исковое заявление пассажира в суд общей юрисдикции о выплате перевозчиком компенсации за причиненный вред его здоровью при перевозке метрополитеном

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пассажира)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2 

Исковое заявление ³ о выплате перевозчиком компенсации за причиненный вред здоровью пассажира при перевозке метрополитеном

    "__"____________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____
минут истец совершал поездку в метрополитене ______________________________
(наименование перевозчика)
по маршруту ______________________________________________________________.

Момент входа истца в вагон поезда был зафиксирован (и (или) подтверждается) _________________________.

"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут во время нахождения истца в вагоне поезда метрополитена произошли следующие события: _________________________, повлекшие причинение вреда здоровью истца в виде _________________________, что подтверждается _________________________.

    Стоимость оказанных истцу _____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила ______ (_______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.

Размер утраченного истцом заработка (дохода) составил _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.

Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (__________) рублей.

Согласно ч. 1 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" в случае причинения при перевозке метрополитеном вреда жизни, здоровью, имуществу пассажира юридическое лицо, осуществляющее перевозки пассажиров метрополитеном, обязано выплатить выгодоприобретателю компенсацию в порядке и на условиях, которые установлены гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".

Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.

    Требование (претензию) истца от "__"__________ ____ г. N ____ о выплате
компенсации    за   причиненный   вред   здоровью   истца   при   перевозке
метрополитеном   ответчик   добровольно  не  удовлетворил,   сославшись  на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика выплатить компенсацию за причиненный вред здоровью истца при перевозке метрополитеном в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие нахождение истца в вагоне поезда метрополитена.

2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца и его размер.

3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных истцу медицинских услуг и медикаментов.

4. Документы, подтверждающие размер утраченного истцом заработка.

5. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.

6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

8. Расчет суммы иска.

9. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)