Исполнительная надпись на документе по договору проката (образец заполнения)

-------------------------------------------------------
¦             Исполнительная надпись                  ¦
¦                                                     ¦
¦Город Екатеринбург, Свердловская область, Российская ¦
¦Федерация                                            ¦
¦                                                     ¦
¦ Я, Иванова Мария Сергеевна, нотариус города         ¦
¦Екатеринбурга Свердловской области (адрес: г.        ¦
¦Екатеринбург, ул. Куйбышева, 101), на основании п. 3 ¦
¦ст. 630 Гражданского кодекса Российской Федерации и  ¦
¦ст. 89 Основ законодательства Российской Федерации о ¦
¦нотариате предлагаю по настоящему документу взыскать ¦
¦с Логинова Ивана Константиновича (паспорт 65 01      ¦
¦353445, выдан Ленинским РУВД г. Екатеринбурга        ¦
¦03.05.2002), проживающего по адресу: г. Екатеринбург,¦
¦ул. Восточная, дом 24, кв. 11, в пользу общества с   ¦
¦ограниченной ответственностью "Екатеринбургский      ¦
¦прокат", находящегося по адресу: г. Екатеринбург, ул.¦
¦Малышева, дом 26, неуплаченную задолженность по      ¦
¦арендной плате за пользование имуществом (телевизором¦
¦"Горизонт" 1996 года выпуска) за период: январь,     ¦
¦февраль, март месяцы две тысячи четвертого года, в   ¦
¦размере 2000 (две тысячи) руб., нотариальный тариф - ¦
¦20 (двадцать) руб.                                   ¦
¦ Всего предлагается взыскать 2020 (две тысячи        ¦
¦двадцать) руб.                                       ¦
¦Настоящая исполнительная надпись совершена тридцатого¦
¦апреля две тысячи четвертого года за N 5022.         ¦
¦Взыскан тариф                                        ¦
¦                                                     ¦
¦Нотариус (подпись)                                   ¦
¦Печать                                               ¦
-------------------------------------------------------

Источник - "Нотариальная практика: ответы на вопросы", "Инфотропик Медиа"