Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1 (образец заполнения). Вариант 2
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
ИЗВЕЩЕНИЕ о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) 1 ОАО "СЭП", производство 1. --------------------------------------------------------------- (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного Ступин А.Н., паспорт серии 63 09 N 569874 выдан УВД Кировского ------------------------------------------------------------------ вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы р-на г. Саранска 19.02.2003, электроприборостроительное, 360089, ------------------------------------------------------------------ работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, г. Саранск, ул. Ленина, д. 125, тел. (459) 25-56-89, 25-55-61 ------------------------------------------------------------------ телефон, факс) 20.08.2012 в 11 часов 20 минут произошло возгорание проводки в 2. --------------------------------------------------------------- (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа 2 , краткое описание места цехе 12. Рядом находились слесари Сидоров А.Н. и Володин С.И., ------------------------------------------------------------------ происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) которые приняли меры по тушению пожара; из-за чего получил ожоги ------------------------------------------------------------------ легкой степени тяжести ------------------------------------------------------------------ __________________________________________________________________ Пострадавших - 2, погибших нет 3. --------------------------------------------------------------- (число пострадавших, в том числе погибших) Сидоров А.Н., 1969 г.р., слесарь; Володин С.И., 1976 г.р., 4. --------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы и профессиональный статус 2 пострадавшего (пострадавших), профессия слесарь ------------------------------------------------------------------ (должность) 2 , возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого __________________________________________________________________ пострадавшего отдельно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сидоров А.Н., ожоги легкой степени 5. --------------------------------------------------------------- (характер 2 и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), - Володин С.И., ожоги легкой степени ------------------------------------------------------------------ при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ивлиева Н.П. 20.08.2012, в 14 часов 15 минут 6. --------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7. _______________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
1 Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
2 При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"
Похожие документы
- Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1
- Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)
- Извещение о гибели (смерти) военнослужащего Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации
- Извещение о выплате пенсионеру Федеральной службы безопасности компенсации расходов на эксплуатацию транспортных средств и транспортное обслуживание
- Извещение о вызове на прием к судебному приставу-исполнителю (о месте и времени совершения исполнительных действий)