Извещение о непригодности к применению игровых автоматов с денежным выигрышем

Приложение 11 к Правилам проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу (в ред. Приказа Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

       _____________________________________________________
(наименование Центра испытаний игровых автоматов)

ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕПРИГОДНОСТИ К ПРИМЕНЕНИЮ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

N

Игровой автомат ______________________________________________
(наименование, тип)
Номер сертификата об утверждении типа ________________________
Заводской номер ________________ принадлежащий _______________
(наименование,
__________________________________________________________________
адрес юридического лица - владельца игрового автомата)
не прошел контроль. По результатам _______________________________
(первичного, периодического,
внеочередного)
контроля игровой автомат признан непригодным к применению. Причины
непригодности ____________________________________________________
__________________________________________________________________

Контролер ________________________   _____________________________
(наименование ЦИ ИА)     (подпись) (инициалы, фамилия)
Директор  ________________________   _____________________________
(наименование ЦИ ИА)     (подпись) (инициалы, фамилия)

20__ г.         М.П.

Источник - Приказ Госстандарта России от 24.01.2000 № 22 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)