Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью. Форма № 309/у
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 сентября 2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _____ Медицинская документация Наименование учреждения Форма N 309/у ____________________________ Утверждена Минздравом России Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью 1. Ребенок матери _________________________________________________________ ф.и.о. матери 2. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________ 3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ______________________________ 4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2 5. Масса ребенка при рождении (г) _________________________________________ 6. Рост ребенка при рождении (см) _________________________________________ 7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2 8. Место рождения: республика, край, область ______________________________ _______________________________ город, село _______________________________ ЛПУ _______________________________________________________________________ 9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2 10. Клинический диагноз ребенка ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2 (препарат _______________________________ доза ____________________________ продолжительность: с ____________________ по _____________________________) 12. Место регистрации матери: республика, край, область ___________________ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________ 13. Место фактического проживания матери: республика, край, область _______ район __________________________ город, село ______________________________ улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________ 14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц _____ год ____ ЛПУ _______________________________________________________________________ 15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2 16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1, с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4 17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число _____ месяц ______ год _____ 18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3 19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2 19.1. В период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ______ доза ________ с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2, с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5) 19.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат ______________ доза _____________) 20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ________________________ 21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2 Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________ Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________
Источник - Приказ Минздрава России от 16.09.2003 № 442
Похожие документы
- Извещение о непригодности к применению игровых автоматов с денежным выигрышем
- Извещение о непригодности к применению технических средств охраны и надзора
- Извещение о непригодности средства измерения таможенного органа к применению
- Извещение о непригодности к применению средств измерений
- Извещение (очередное, заключительное) о чрезвычайной ситуации на железной дороге - филиале ОАО "РЖД"