Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) или неэффективности лекарственного средства на территории Московской области
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 6 июля 2009 г. N 431
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
--------------------------------------------------------------------------- ¦ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о ¦ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ ¦ ¦НПР ¦Инициалы: ¦ ¦Ф.И.О.: ¦N амбулаторной карты или истории ¦ ¦Должность и место работы: ¦болезни ____________ ¦ ¦Адрес учреждения: ¦ --- --- ¦ ¦Телефон: ¦Пол: ¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦Дата: ¦ --- --- ¦ +-------------------------------------+Возраст: ________ Вес (кг): _______¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦Лечение: ¦ ¦ амбулаторное ¦Наличие беременности ¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- ¦ --- --- ¦ ¦¦ ¦стационарное ¦ ¦ самолечение ¦Нарушение функции печени ¦ ¦ да ¦ ¦--- --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ --- --- ¦ ¦Сообщение: ¦ ¦ первичное ¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ не известно ¦ ¦ --- ¦ --- --- ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ повторное (дата ¦Нарушение функции почек ¦ ¦ да ¦ ¦ --- ¦ --- --- --- ¦ ¦первичного _______) ¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ не известно ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦Аллергия (указать на что): ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Международное ¦ ¦Торговое ¦ ¦ ¦непатентованное название ¦ ¦название ¦ ¦ ¦(МНН) ¦ ¦(ТН) ¦ ¦ +--------------------------+----------------------+-----------+-----------+ ¦Производитель ¦Страна ¦ ¦Номер серии¦ ¦ +-------------------+-----------------+-----------+-----------+-----------+ ¦Показание ¦Путь ¦Разовая/Суточная ¦Дата начала¦Дата ¦Доза, ¦ ¦к ¦введения¦доза ¦терапии ¦обнаружения¦вызвавшая ¦ ¦назначению¦ ¦ ¦ ¦НПР ¦НПР ¦ +----------+--------+-----------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦ +----------+--------+-----------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,¦ ¦включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному ¦ ¦решению) ¦ ¦Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦МНН ¦ТН ¦Путь ¦Дата начала¦Дата ¦Показание ¦ ¦ ¦ ¦введения ¦терапии ¦прекращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦ +----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦ +----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦ +----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦ +----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦ +----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦ +----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+ ¦Описание НПР: ¦Дата ¦ ¦ ¦начала НПР:¦ ¦ ¦___/___/___¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦разрешения:¦ ¦ ¦___/___/___¦ +-------------------------------------------------------------+-----------+ ¦ --- --- --- ¦ ¦Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? ¦ ¦ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ЛС не ¦ ¦отменялось --- --- --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- --- ¦ ¦Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? ¦ ¦ да ¦ ¦ нет¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ЛС повторно не назначалось ¦ ¦ --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ ¦Предпринятые меры: ¦ ¦Отмена сопутствующего лечения ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Без лечения ¦ ¦Лекарственная терапия ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Отмена подозреваемого ЛС ¦ ¦Немедикаментозная терапия (в ¦ ¦ --- ---т.ч. хирургическое ¦ ¦ вмешательство) ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¦ ¦Другое, указать ________________¦ ¦ --- --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Лекарственная терапия НПР (если понадобилась) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ ¦Исход: ¦ ¦ состояние без динамики ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ выздоровление без последствий ¦ ¦ рождение ребенка с врожденной ¦ ¦ --- --- аномалией ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ госпитализация или ее продление ¦ ¦ смерть ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ угроза жизни ¦ ¦ не известно ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ инвалидность ¦ ¦ другое, указать ________________¦ ¦ --- --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Значимая дополнительная информация. ¦ ¦Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и ¦ ¦аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если ¦ ¦таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). ¦ ¦Сопутствующие заболевания. ¦ ¦Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. ¦ ¦Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время ¦ ¦беременности, а также дату последней менструации. ¦ ¦Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздрава МО от 06.07.2009 № 431
Похожие документы
- Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства (ЛС)
- Извещение о пересылке личных вещей, ценностей, документов и наград погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета Российской Федерации близкому родственнику (рекомендуемый образец)
- Извещение о передаче кассационных жалобы, представления с делом для рассмотрения в суде кассационной инстанции. Форма № 49
- Извещение о перемене имени. Форма № 36
- Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью. Форма № 309/у