Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства (ЛС)
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение к Письму от 26.07.2001 No. 291-22/91
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (ЛС) 1 ______________________________________________________________________ Наименование медицинского учреждения и имя отправителя (почтовый адрес, тел., факс) ----------------------------------------------------------------------------- ¦I. ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ ¦исход НПР (отметить 3) ¦ +----------------------------------+----------------------------------------+ ¦ф.и.о. / или инициалы ¦возраст¦пол¦A - выздоров-¦C - без ¦E - смерть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ление без ¦перемен ¦возможно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последствий ¦ ¦связана с ЛС¦ +----------------------+-------+---+-------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦B - выздоров-¦D - смерть ¦F - причина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ление с ¦в результате ¦смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последствиями¦приема ЛС ¦не известна ¦ +----------------------+-------+---+-------------+-------------+------------+ ¦ОПИСАНИЕ НПР (включая данные лабораторных и др. исследований) ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС (торговое название, международное непатентованное ¦ ¦название, название ингредиентов, фирма - производитель) ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦Разовая доза ¦Суточная доза ¦Частота приема ¦Способ введения ¦ +----------------+----------------+-----------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+-----------------+-----------------------+ ¦Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР¦Да ¦Нет ¦Не известно ¦ ¦ ¦(отметить 3) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+-------+--------+------------+ ¦Отмечено ли повторение НПР после повторного ¦Да ¦Нет ¦Не известно ¦ ¦ ¦назначения ЛС ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+-------+--------+------------+ ¦ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЛС ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦Даты назначения (с / до) ¦Продолжительность терапии до ¦ ¦ ¦начала НПР ¦ +---------------------------------------------+-----------------------------+ ¦день ¦месяц ¦год ¦день ¦месяц ¦год ¦ ¦ +------+--------+-----+-------+--------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-----+-------+--------+------+-----------------------------+ ¦ III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции ¦ ¦НПР). Названия ЛС, дозы, сроки назначения ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, ¦ ¦беременность, вредные привычки) ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦Отмена ПЛС¦Снижение дозы ПЛС¦Без коррекции¦Лекарственная¦Отмена сопутствую-¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия НПР ¦щих ЛС (какие ЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(какие лекар-¦отменены) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства применя-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лись) ¦ ¦ +----------+-----------------+-------------+-------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+-------------+-------------+------------------+ ¦ V. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ИСХОД ¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------- Дата заполнения ____________ Подпись врача _________________ ______________________________________________________________________
1 Карту-извещение следует направлять в Региональные центры изучения побочных действий лекарств и/или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств по адресу: 103051, Россия, г. Москва, Петровский бул., 8, тел.: 200-2791, факс: 209-68-58; 434-02-92.
Источник - Письмо Минздрава России от 26.07.2001 № 291-22/91
Похожие документы
- Извещение о пересылке личных вещей, ценностей, документов и наград погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета Российской Федерации близкому родственнику (рекомендуемый образец)
- Извещение о передаче кассационных жалобы, представления с делом для рассмотрения в суде кассационной инстанции. Форма № 49
- Извещение о перемене имени. Форма № 36
- Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью. Форма № 309/у
- Извещение о непригодности к применению игровых автоматов с денежным выигрышем