Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Приложение N 6 к Инструкции об организации медицинского обслуживания, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в психоневрологических интернатах

                                             Здравоохр. учетн. ф. N 44
СССР                           ---------------------------
Министерство здравоохранения                Утверждена Министерством
______________________________                 здравоохранения СССР
(название лечучреждения)                       16 июля 1954 года
__________________________________________
(фамилия врача или название лечучреждения,
направившего больного)

КАРТА                           Назначение процедуры
БОЛЬНОГО, ЛЕЧАЩЕГОСЯ
В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ       ----------------------------------------
ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ)        ¦Да-¦Наименова-¦Коли-  ¦Продолжи-¦Дози-¦
¦та ¦вание наз-¦чество ¦тельность¦ровка¦
Фамилия, и., о. _____________ ¦   ¦наченной  ¦проце- ¦процедур ¦     ¦
_____________________________ ¦   ¦процедуры ¦дур    ¦         ¦     ¦
История болезни N ___________ +---+----------+-------+---------+-----+
Диагноз а) основной _________ ¦ 1 ¦    2     ¦   3   ¦    4    ¦  5  ¦
_____________________________ ----+----------+-------+---------+------
_____________________________
б) сопутствующий ____________
_____________________________                 Рисунок
_____________________________
Заболевание,    по     поводу
которого              больной
направлен     в       кабинет
физиотерапии ________________
_____________________________
_____________________________
Виды   лечения,   назначенные
больному,              помимо
физиотерапии ________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

Оборот

Учет отпущенных процедур

----------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦  Название   ¦Продол-¦Дози-¦Дата ¦  Название    ¦Продол-¦Дози-¦
¦отпу-¦  процедуры  ¦житель-¦ровка¦отпу-¦  процедуры   ¦житель-¦ровка¦
¦ска  ¦             ¦ность  ¦     ¦ска  ¦              ¦ность  ¦     ¦
+-----+-------------+-------+-----+-----+--------------+-------+-----+
¦     ¦             ¦       ¦     ¦     ¦              ¦       ¦     ¦
------+-------------+-------+-----+-----+--------------+-------+------

Результаты лечения ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Врач физиотерапевт ____________________________

Источник - Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 24.09.1981 № 109