Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма № 140/у-02
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3
Утверждена
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 24 января 2003 г. N 4
------------------ Код формы по ОКУД ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ------------------ ------------------ Код учреждения по ОКПО ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ------------------ Министерство здравоохранения Медицинская документация Российской Федерации Форма 140/у-02 ____________________________ Утверждена Минздравом России (наименование учреждения) КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Дата первичного обследования ______________________________________________ 1. Фамилия ___________________ Имя ______________ Отчество ________________ 2. Страховой полис ________________________________________________________ 3. Пол: Мужской - 1 Женский - 2 4. Житель: города - 1 села - 2 5. Дата рождения: _________________________________________________________ 6. Семейное положение _____________________________________________________ 7. Возраст при постановке на учет (число полных лет) ______________________ 8. Домашний адрес: ул. ____________________________________________________ дом ________________ корпус ____________________ кв. ______________________ Телефон служебный __________________________ домашний _____________________ 9. Место работы ___________________________________________________________ 10. Образование ___________________________________________________________ 11. Профессия _____________________________________________________________ 12. Должность _____________________________________________________________ 13. Социальная категория __________________________________________________ 14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача __________________________________________ 15. N участка _____________________________________________________________ II. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. АД _________________ 2. Рост __________ (см) 3. Вес _______________ (кг) 4. Индекс массы тела _________ (вес в кг/рост в кв. м) 5. Индекс Т/Б ______ 6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели Да - 1 Нет - 2 если "да", то вписать название препаратов _____________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать): головная боль - 1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3, боли в сердце (стенокардия напряжения, стенокардия покоя, нетипичные для стенокардии) - 4, сердцебиение - 5, одышка - 6, отеки на ногах - 7, боли в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) - 8, другое - 9 (вписать) _______ ___________________________________________________________________________ 8. Факторы риска: 1. Наличие у родителей инфаркта миокарда - 1, мозгового инсульта (до 55 лет) - 2 3. Курение: 3.1. Курит 3.2. Курил в прошлом 4. Употребление алкоголя: 4.1. Несколько раз в неделю или ежедневно 4.2. 1 - 2 раза в месяц 4.3. Несколько раз в году 4.4. Совсем не употребляет 5. Повседневная физическая активность: низкая - 1, умеренная - 2, высокая - 3 6. Психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1, средний - 2, высокий - 3 7. Общий холестерин _______ мг/дл __________ ммоль/л (норма ______________) 9. Сахарный диабет (подчеркнуть): Да - 1 Нет - 2 если есть, то тип сахарного диабета: инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть). 10. Поражение "органов-мишеней": 10.1. Гипертрофия левого желудочка (ЭХОКГ) Да - 1 Нет - 2 10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия Да - 1 Нет - 2 (1,2 - 2 мг/дл) 10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или Да - 1 Нет - 2 рентгенологически) 10.4. Сужение сосудов сетчатки Да - 1 Нет - 2 11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз Да - 1 Нет - 2 11.1. Цереброваскулярные заболевания Да - 1 Нет - 2 11.2. Заболевания сердца Да - 1 Нет - 2 11.3. Заболевания почек Да - 1 Нет - 2 11.4. Заболевания сосудов Да - 1 Нет - 2 11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия Да - 1 Нет - 2 12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001) АДС АДД 12.1. Нормальное Ниже 140 Ниже 90 12.2. Мягкая 140 - 159 90 - 99 12.3. Умеренная 160 - 179 100 - 109 12.4. Тяжелая 180 и выше 110 и выше 13. Степень риска (подчеркнуть): низкая - 1, средняя - 2, высокая - 3, очень высокая - 4 14. Клинический диагноз: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 _____________________________________________________________ 15. Группа диспансерного учета ____________________________________________ 16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть): участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета медицинской профилактики Подпись врача: ______________ III. ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Уровень ¦Курение¦Общий ¦Индекс¦Сахар-¦Уровень¦Степень¦Гипотен-¦Обсле- ¦Назначе-¦Обуче-¦Сана-¦Выпол-¦Выполне-¦Ослож- ¦Дата ¦ ¦посе-¦ АД (мм ¦ (да, ¦холес-¦массы ¦ный ¦глюкозы¦ риска ¦зивные ¦дование¦ния, ¦ние в ¦торно¦нение ¦ние ¦нения, ¦оче- ¦ ¦щения¦рт. ст.)¦ нет) ¦терин ¦ тела ¦диабет¦ ¦ ¦препара-¦специа-¦обсле- ¦Школе ¦-ку- ¦реко- ¦рекомен-¦клини- ¦ред- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тип, ¦ ¦ ¦ты (наз-¦листов ¦дования ¦здо- ¦рорт-¦менда-¦даций ¦ческие ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сте- ¦ ¦ ¦вание, ¦(каких)¦(функци-¦ровья ¦ное ¦ций по¦по кор- ¦исходы ¦посе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пень ¦ ¦ ¦длитель-¦ ¦ональ- ¦(да, ¦лече-¦приему¦рекции ¦(криз, ¦щения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ком- ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ные, ¦нет) ¦ние ¦препа-¦факторов¦ИМ, МИ,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пен- ¦ ¦ ¦приема) ¦ ¦лабора- ¦ ¦(да, ¦ратов ¦риска ¦ВН, СН,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сации)¦ ¦ ¦ ¦ ¦торные ¦ ¦нет) ¦ ¦(диета, ¦вызовы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследо-¦ ¦ ¦ ¦физ. ¦СМП, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания) ¦ ¦ ¦ ¦актив- ¦инва- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность и ¦лид- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦др.) ¦ность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тализа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ция) ¦ ¦ +-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ +-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+ +-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+ +-----+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+-----+ ------+--------+-------+------+------+------+-------+-------+--------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+------ IV. ПЕРЕХОДНЫЙ ЭПИКРИЗ (заполняется 1 раз в год и при снятии с учета) Дата заполнения _____________ 4. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке): --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Ремиссия: стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факто- ¦ ¦ ¦ров риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со¦ ¦ ¦стороны "органов-мишеней" - 3, сопутствующих заболеваний - 4 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦2. Улучшение состояния: стойкая нормализация АД - 1, стабилизация ¦ ¦ ¦(отсутствие отрицательной динамики): со стороны "органов-мишеней" -¦ ¦ ¦2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска - 4 ¦ ¦ ¦перечислить, какие)________________________________________________¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦3. Компенсация функции: отсутствие прогрессирования АГ - 1, ¦ ¦ ¦изменений со стороны "органов-мишеней" - 2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦4. Прогрессирование: повышение степени риска - 1, прогрессирование ¦ ¦ ¦изменений со стороны "органов-мишеней" - 2, появление новых ослож- ¦ ¦ ¦нений - 3 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦5. Отсутствие эффекта: отсутствие видимого положительного эффекта ¦ ¦ ¦от проводимой терапии - 1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦6. Развитие нового заболевания, связанного с основным: ишемическая ¦ ¦ ¦болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦7. Летальный исход: дата и причина смерти _________________________¦ ¦ ¦ Диагноз ¦ ¦ ¦ Основной ¦ ¦ ¦ код по МКБ-10: ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------+------ 8. Причины снятия с учета --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина) ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦2. Перевод на инвалидность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+-----+ ¦3. Выбыл (смена места жительства) ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------+------ 9. Объективные данные 1 Подпись врача: __________________
1 При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного обследования на момент последнего осмотра пациента.
Источник - Приказ Минздрава России от 24.01.2003 № 4
Похожие документы
- Карта гостя на право получения ключа от номера и внеочередное обслуживание в предприятиях общественного питания, бытового обслуживания и связи, расположенных в гостинице. Форма № 4-Г
- Карта актуализированного описания баз данных в рыбном хозяйстве
- Карта выбытия воспитанника дома ребенка. Форма № 302-1/у-93
- Карта вознаграждения участника проектного офиса ОАО "Российские железные дороги"
- Карта. Форма ПС-16