Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза (образец)

Приложение N 2
к Рекомендациям
по противоэпидемическим
мероприятиям в очагах
туберкулеза

Группа N _________                                 Эпид N ________
(эпидемической опасности)                          от 200_ года

Карта
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
за очагом туберкулеза
(образец)

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Адрес прописки ___________________ проживания ____________________
Дата рождения _________________ профессия ________________________
Место работы __________________ кем работает _____________________
Дата заболевания _________________________________________________
Дата взятия на учет впервые и данным туб. диспансером ____________
Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН _________________________
__________________________________________________________________
Дата 1-го выделения МБТ,  способ,  лекарственная  устойчивость  (к
каким препаратам) ________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата регистр. выделения МБТ в ЦГСЭН ___________, кто регистрировал
(Ф.И.О.) _________________________________________________________
Дата госпитализации _________ Куда госпитализирован ______________
Дата заключительной дезинфекции _________________________ (полная,
без забора вещей, МОП)
Причина оставления больного на дому ______________________________
Дата выписки из больницы _________________________________________
Дата вакцинации против туберкулеза _________________________, даты
ревакцинации ____________________________ (для детей и подростков)
Дата, место  и результат последних рентгенологических обследований
больного до момента выявления туберкулеза  с  выделением  МБТ  (за
последние 2 года)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Болел ли туберкулезом раньше,  где состоял на учете (дата,  место,
диагноз, группа учета) ___________________________________________
Переход закрытой  формы  туберкулеза  в открытую;  из какой группы
диспансерного учета ______________________________________________
1. Диагноз _______________________________________________________
2. Даты  обследований  в диспансере в течение последних 2-х лет до
обнаружения МБТ __________________________________________________
3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения ____________
Осложнения, сопутствующая патология ______________________________
Дата отстранения от работы _______________________________________
Даты передачи диспансером сведений о больном:  по месту его работы
___________, кто принял (Ф.И.О.) ________________________________;
в жил. контору ________________, кто принял (Ф.И.О.) _____________
Продолжительность рабочей смены (дневная, ночная, вечерняя), учебы
(дневная, вечерняя) - подчеркнуть
Особые условия производства (профвредность) ______________________
Бюджет семьи в месяц ____________ Вредные привычки _______________

Предполагаемый источник заражения

Контакт с  больным  туберкулезом  (в  семье,  квартире,  по  месту
работы,  обучения,  воспитания и др.).  Ф.И.О.  источника, степень
родства, даты и продолжительность контакта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия

Отдельная квартира,  коммунальная квартира, общежитие, частный дом
_____________________________
Число комнат в квартире ________ этаж ___________ лифт (есть, нет)
Число контактных  в  квартире  всего _________ чел.,  из них члены
семьи больного ________________, в т.ч.:
взрослых ____________________________,         __________ чел.
подростков __________________________,         __________ чел.
детей до 14 лет _____________________,         __________ чел.
беременных __________________________,         ___________чел.
работников детских, пищевых и
приравненных к ним учреждений _______,         ___________чел.
Семья больного занимает __________ комнат, метраж _________ кв. м,
_______________ кв. м, ______________ кв. м, ______________ кв. м.
Всего кв. м ______________________
Больной занимает  отдельную   (смежную,   изолированную)   комнату
__________________ кв. м. В одной комнате __________________ кв. м
с больным проживает ___________ чел., в т.ч. детей _______________
Санитарно-гигиеническая оценка  квартиры, комнаты больного (сухая,
сырая,  солнечная,  темная,  теплая,  холодная,  грязная,  чистая,
заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).
Отопление ___________ канализация ___________ вентиляция _________
Помещение нуждается  в  ремонте:   да,   нет,   мелком,   среднем,
капитальном, не подходит для проживания.
В каком году улучшились жилищные условия _________________________
Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу _________
__________________________________________________________________

Санитарно-гигиенические навыки

Носильные вещи больного хранятся на отдельной вешалке,  вместе, их
обеззараживание __________________________________________________
лишние вещи из комнаты удалены, нет.
Больной пользуется:  отдельной,  общей постелью - если общей, то с
кем ______________________________ отдельной, общей зубной щеткой;
отдельным, общим полотенцем.
Посуда для пищи:  отдельная,  общая, моется: в комнате больного, в
МОП, ее обеззараживание ____________, как хранится ______________.
Больной питается в общественной столовой N ____ на ул. ___________
Грязное белье больного собирается _____________________, до стирки
обеззараживается:
а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается _________________
на ________________________час, не обеззараживается.
Стирается отдельно,  вместе  с  бельем дома,  в гор.  прачечной по
ул. _____________________________
Предохранительные меры при кашле соблюдает, нет (подчеркнуть).
Карманная плевательница есть, нет (указать количество) ___________
Пользуется ею:  дома - да,  нет;  в общественных местах - да,  нет
(подчеркнуть).
Способ обеззараживания мокроты и плевательницы ___________________
__________________________________________________________________
Кто обеззараживает  плевательницу  и  мокроту  (фамилия,  родство)
_________________________________ не проводится (подчеркнуть).
Уборка в комнате больного и МОП:
производится влажным способом,
уборочная ветошь    для    комнаты   больного:   выделена,   после
употребления обеззараживается в __________ в течение ________ час.
в МОП и комнате больного применяется дезраствор __________________
для ______________________________________________________________
не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть).
Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет ___________
Получает больной  хлорамин  или  другие дезсредства,  не получает.
Сколько в месяц __________________________________________________
Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в ___________
Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в _______________
Примечание. Санитарно-гигиенические   навыки   проверяют   при
каждом  посещении  очага  и  отмечаются  недочеты  и предложения в
разделе "Дневник наблюдения за очагом".

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦План оздоровления очага (госпитализация, зак-¦Срок   ¦Дата  ¦
¦п/п¦лючительная и текущая дезинфекция, обследова-¦испол- ¦выпол-¦
¦   ¦ние, химиопрофилактика, вакцинация, ревакци- ¦нения  ¦нения ¦
¦   ¦нация и изоляция контактных, косметический   ¦       ¦      ¦
¦   ¦ремонт, предоставление изолированной жилой   ¦       ¦      ¦
¦   ¦площади, обучение санитарно-гигиеническим    ¦       ¦      ¦
¦   ¦навыкам, рациональное трудоустройство, сан.- ¦       ¦      ¦
¦   ¦просвет. работа)                             ¦       ¦      ¦
+---+---------------------------------------------+-------+------+
+---+---------------------------------------------+-------+------+
----+---------------------------------------------+-------+-------

Дата первичного обследования очага ______________________ подписи:
ЦГСЭН ________________________ Туб. диспансер ____________________

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фами- ¦ Год и  ¦Степень ¦Место    ¦Дата    ¦Дата   ¦Здоров, ¦
¦п/п¦лия,  ¦ месяц  ¦родства,¦работы,  ¦сообще- ¦уста-  ¦диагноз ¦
¦   ¦имя,  ¦рождения¦знаком- ¦учебы,   ¦ния туб.¦новлен.¦(вираж, ¦
¦   ¦отчес-¦        ¦ства    ¦должность¦диспанс.¦диаг-  ¦инфици- ¦
¦   ¦тво   ¦        ¦        ¦и N дет- ¦по месту¦ноза   ¦рование,¦
¦   ¦      ¦        ¦        ¦ских уч- ¦работы, ¦       ¦очаговый¦
¦   ¦      ¦        ¦        ¦реждений ¦учебы в ¦       ¦туберку-¦
¦   ¦      ¦        ¦        ¦         ¦дет.    ¦       ¦лез в   ¦
¦   ¦      ¦        ¦        ¦         ¦учр.,   ¦       ¦фазе    ¦
¦   ¦      ¦        ¦        ¦         ¦кто     ¦       ¦инфиль- ¦
¦   ¦      ¦        ¦        ¦         ¦принял  ¦       ¦трации  ¦
¦   ¦      ¦        ¦        ¦         ¦        ¦       ¦и т.д.) ¦
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
¦                      Контактные по семье                       ¦
+----------------------------------------------------------------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
¦                     Контактные по квартире                     ¦
+----------------------------------------------------------------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
¦               Другие лица, подлежащие наблюдению               ¦
¦              (указать адрес прописки, проживания)              ¦
+----------------------------------------------------------------+
+---+------+--------+--------+---------+--------+-------+--------+
----+------+--------+--------+---------+--------+-------+---------

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ

------------------------------------------------------------------
¦Дата вакцинации¦Указать срок и¦  Дата, результат обследования,  ¦
¦и ревакцинации ¦метод изоляции¦химиопрофилактика контакт. и др. ¦
¦      БЦЖ      ¦новорожденного¦              меры               ¦
¦               ¦              +---------------------------------+
¦               ¦              ¦    200_ год    ¦    200_ год    ¦
¦               ¦              +----------------+----------------+
¦               ¦              ¦     квартал    ¦    квартал     ¦
¦               ¦              +----------------+----------------+
¦               ¦              ¦ I ¦ II ¦III¦IV ¦ I ¦ II ¦III¦IV ¦
+---------------+--------------+---+----+---+---+---+----+---+---+
+---------------+--------------+---+----+---+---+---+----+---+---+
----------------+--------------+---+----+---+---+---+----+---+----

ИЗОЛЯЦИЯ БОЛЬНОГО И ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ

------------------------------------------------------------------
¦Больной выбыл ¦   Дата    ¦   Проведение заключ. дезинф.  ¦Дата ¦
¦ (в больнице, ¦возвращения+-------------------------------+ре-  ¦
¦  санатории,  ¦  в очаг   ¦дата¦       комната больн.     ¦монта¦
¦времен. выезд ¦           ¦МОП +--------------------------+     ¦
¦и др. причины)¦           ¦    ¦  с забором  ¦ без забора ¦     ¦
+--------------+           ¦    ¦    вещей    ¦    вещей   ¦     ¦
¦ когда ¦ куда ¦           ¦    ¦             ¦            ¦     ¦
+-------+------+-----------+----+-------------+------------+-----+
+-------+------+-----------+----+-------------+------------+-----+
--------+------+-----------+----+-------------+------------+------

СВЕДЕНИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ МБТ И ИЗМЕНЕНИИ ДИАГНОЗА

------------------------------------------------------------------
¦ Повторные исследования на МБТ  ¦Изменение клинического диагноза¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦ способ ¦ дата ¦    результат   ¦     дата      ¦    диагноз    ¦
¦        ¦      ¦ (лекарственная ¦               ¦               ¦
¦        ¦      ¦  устойчивость) ¦               ¦               ¦
+--------+------+----------------+---------------+---------------+
+--------+------+----------------+---------------+---------------+
---------+------+----------------+---------------+----------------

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ В СЕМЬЕ И КВАРТИРЕ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

------------------------------------------------------------------
¦    Дата, результат обследования, химиопрофилактика контакт.    ¦
¦                           и др. меры                           ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦           200_ год            ¦            200_ год            ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦            квартал            ¦             квартал            ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦  I   ¦   II   ¦  III  ¦  IV   ¦   I   ¦   II   ¦  III  ¦  IV   ¦
+------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+
+------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+-------+
-------+--------+-------+-------+-------+--------+-------+--------

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ

------------------------------------------------------------------
¦Дата¦     Повторные посещения очага, что выявлено и     ¦Подпись¦
¦    ¦             предложено при посещении              ¦       ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
+----+---------------------------------------------------+-------+
-----+---------------------------------------------------+--------

Итоги работы в очаге за год 200_
Итоги работы в очаге за год 200_
Даты сверки туб. диспансером и ЦГСЭН _____________________________
__________________________________________________________________
Дата снятия с учета ______ причина (прекращение бактериовыделения,
переезд, смерть).
Обоснование для снятия с учета бактериовыделителей МБТ
__________________________________________________________________
__________________________________
При переезде указать количество выезжающих, адрес, метраж.
Дата ________________
Подпись _____________

Источник - Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)