Карта информации о местонахождении пассажира в целях здравоохранения (оборотная сторона на английском языке)
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 8 к Методическим рекомендациям Росавиации от 09.12.2013
КАРТА ИНФОРМАЦИИ О МЕСТОНАХОЖДЕНИИ ПАССАЖИРА В ЦЕЛЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОБОРОТНАЯ СТОРОНА НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ)
-- ------------------------------------------------------------------------------------------- -¬ -- ¦Publuc Health Passenger Locator Form: To protect your health, public health officers need¦ ¦you to complete this form wherever they suspect a communicatie disease onboard a flight.¦ ¦Your information will help public health officers to contact you if you were exposed to a¦ ¦communicable disease. It is important to fill out this form completely and accurately.¦ ¦Your information is intended to be held in accordance with applicable laws and used only¦ ¦for public health purposes. Thank you for helping us to protect your health¦ ------------------------------------------------------------------------------------------- One form should be completed by an adult member of each family. Print in capital (UPPERCASE) letters. Leave blank boxes for spaces. -------------------------------------------------------------------------------------------------------- FLIGHT INFORMATION: 1. Airline name 2. Flight number 3. Seat number 4. Date of arrival (yyyy/mm/dd) ----------------------------------------- --------- ------- ----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- PERSONAL INFORMATION: 5. Last (Family) Name 6. First (Given) Name 7. Middle initial 8. Your sex --------------------------------- ----------------------- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Male ¦ ¦ Female ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- PHONE NUMBER(S) where you can be reached if needed. Include country code and city code. ----------------------------- ----------------------------- 9. Mobile ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10. Business ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------- ----------------------------- 11. Home ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 12. Other ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 13. Email address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- PERMANENT ADDRESS: 14. Number and street 15. Apartment number (Separate number and street with blank box) --------------------------------------------------------------- ----------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- 16. City 17. State/Province ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 18. Country 19. ZIP/Postal code ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ________________________________________________________________________________________________________ TEMPORARY ADDRESS: If you are a visitor, write only the first place where you will be staying. 20. Hotel name (if any) 21. Number and street 22. Apartment number (Separate number and street with blank box) ------------------------- ------------------------------------------- ----------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- 23. City 24. State/Province ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 25. Country 26. ZIP/Postal code ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ________________________________________________________________________________________________________ EMERGENCY CONTACT INFORMATION of someone who can reach you during the next 30 days 27. Last (Family) Name 28. First (Given) Name 29. City --------------------------------- ----------------------- ----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 30. Country 31. Email ----------------------------------------- ------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 32. Mobile phone 33. Other phone ----------------------------- ----------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ________________________________________________________________________________________________________ 34. TRAVEL COMPANIONS - FAMILY: Only include age if younger than 18 years Last (Family) Name First (Given) Name Seat number Age < 18 ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (4) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35. TRAVEL COMPANIONS - NON-FAMILY: Also include name of group (if any) Group (tour, team, Last (Family) Name First (Given) Name business, other) --------------------------------- ------------------------- ----------------- (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------- ------------------------- ¦ (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --
Источник - Методические рекомендации Росавиации от 09.12.2013
Похожие документы
- Карта информации о местонахождении пассажира в целях здравоохранения
- Карта индивидуальной профилактической работы и психолого-педагогического сопровождения. Форма 4-ШС
- Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья
- Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма № 163/у-04
- Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет