24 мая 2018 года, четверг 16:58
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +26

Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа

Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации



______________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)

----------                        КАРТА
¦  Место ¦     медицинского освидетельствования гражданина,
¦для фо- ¦      поступающего на службу в таможенные органы
¦токар-  ¦     по контракту, сотрудника таможенного органа
¦точки   ¦
¦(заверя-¦
¦ется пе-¦
¦чатью   ¦
¦отдела  ¦
¦кадров) ¦
----------

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________
3. Проходил службу в ________________ с ____________ по ______________
(указать силовое   (месяц, год)     (месяц, год)
ведомство)
4. Домашний адрес и телефон __________________________________________
______________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦Я    обязуюсь    представить    в    ВВК    военный    билет   (для ¦
¦военнообязанных),  паспорт   и   имеющиеся   у   меня   медицинские ¦
¦документы.    Правильность   всех    сообщенных    мною    сведений ¦
¦подтверждаю собственной подписью.                                   ¦
¦"__"_______ 20__ г.     ___________    _____________________________¦
¦                         (подпись)          (фамилия, инициалы)     ¦
----------------------------------------------------------------------

5. Проверил сотрудник отдела кадров ____________ _____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы)
"__"_________ 20__ г.
6. Сведения военного билета  серия ___________ N _________,  выданного
"__"________ ____ г. _________________ военным комиссариатом _________
______________________________________________________________________
(дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории
годности к военной службе)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Данные обследования:

----------------------------------------------------------------------
¦         1         ¦                       2                        ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦1. Жалобы и анам-  ¦                                                ¦
¦нез:               ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦2. Перенесенные за-¦                                                ¦
¦болевания и травмы:¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦3. Антропометричес-¦                                                ¦
¦кие данные:        ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦рост               ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦вес тела           ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦динамометрия ста-  ¦                                                ¦
¦новая              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦динамометрия руч-  ¦     правая кисть   ¦      левая кисть          ¦
¦ная                ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦4. Данные хирурги- ¦                                                ¦
¦ческого исследова- ¦                                                ¦
¦ния:               ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез   ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦общее физическое   ¦                                                ¦
¦развитие           ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦покровы тела       ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦лимфатические узлы ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦костно-мышечная    ¦                                                ¦
¦система            ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦периферические со- ¦                                                ¦
¦суды               ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦мочеполовая система¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦анус и прямая кишка¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦5. Данные исследо- ¦                                                ¦
¦вания внутренних   ¦                                                ¦
¦органов:           ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез   ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦питание (индекс    ¦                                                ¦
¦массы тела)        ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦эндокринная система¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦сердце:            ¦                                                ¦
¦границы            ¦                                                ¦
¦тоны               ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦функциональная     ¦ в покое    ¦     после 15    ¦ после 2 мин.    ¦
¦проба              ¦            ¦    приседаний   ¦   отдыха        ¦
+-------------------+------------+-----------------+-----------------+
¦пульс              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦артериальное давле-¦                                                ¦
¦ние                ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦органы дыхания     ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦органы пищеварения ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦печень             ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦селезенка          ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦почки              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦результаты лабора- ¦                                                ¦
¦торных исследований¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦результаты рентге- ¦                                                ¦
¦нологического об-  ¦                                                ¦
¦следования         ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦данные электрокар- ¦                                                ¦
¦диографии          ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦6. Данные исследо- ¦                                                ¦
¦вания нервной сис- ¦                                                ¦
¦темы:              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез   ¦                                                ¦
¦(травмы, психотрав-¦                                                ¦
¦мы, припадки, обмо-¦                                                ¦
¦роки, невротические¦                                                ¦
¦явления в детстве, ¦                                                ¦
¦нервные заболевания¦                                                ¦
¦и инфекции нервной ¦                                                ¦
¦системы)           ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦наследственность   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦черепно-мозговые   ¦                                                ¦
¦нервы              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦двигательная сфера ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦рефлексы           ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦чувствительность   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦вегетативная нерв- ¦                                                ¦
¦ная система        ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦особенности психики¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦другие исследования¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦7. Психиатр:       ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦восприятие         ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦интеллектуально-   ¦                                                ¦
¦мнестическая сфера ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦эмоционально-воле- ¦                                                ¦
¦вая сфера          ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение:        ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦8. Данные дермато- ¦                                                ¦
¦венерологического  ¦                                                ¦
¦исследования:      ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦кожные покровы и   ¦                                                ¦
¦слизистые оболочки ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦9. Данные исследо- ¦       правый       ¦         левый             ¦
¦вания органа зре-  ¦        глаз        ¦         глаз              ¦
¦ния:               ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦жалобы и анамнез   ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦острота зрения без ¦                    ¦                           ¦
¦коррекции          ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦острота зрения с   ¦                    ¦                           ¦
¦коррекцией         ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦рефракция скиаско- ¦                    ¦                           ¦
¦пическая           ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦ближайшая точка яс-¦                    ¦                           ¦
¦ного зрения        ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦веки и конъюнктива ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦слезные пути       ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦оптические среды   ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦глазное дно        ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦зрачки и их реакция¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦цветоощущение (не  ¦                                                ¦
¦различает таблицы  ¦                                                ¦
¦NNo.)              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦бинокулярное зрение¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦10. Данные исследо-¦       справа       ¦         слева             ¦
¦вания ЛОР-органов: ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦жалобы и анамнез   ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦дефекты речи       ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦носовое дыхание    ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦обоняние           ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦острота слуха на   ¦                    ¦                           ¦
¦шепотную речь      ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦барофункция ушей   ¦                    ¦                           ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦функция вестибуляр-¦                                                ¦
¦ного аппарата      ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦рентгенография при-¦                                                ¦
¦даточных пазух носа¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦11. Данные исследо-¦                                                ¦
¦вания зубов и по-  ¦                                                ¦
¦лости рта:         ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦жалобы и анамнез   ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦прикус             ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦слизистая полости  ¦                                                ¦
¦рта                ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦десны              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦зубы               ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦12. Данные обследо-¦                                                ¦
¦вания другими вра- ¦                                                ¦
¦чами:              ¦                                                ¦
+-------------------+------------------------------------------------+
¦результаты обследо-¦                                                ¦
¦вания              ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦ДИАГНОЗ:           ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Заключение         ¦                                                ¦
¦                   ¦                                                ¦
¦Дата, подпись, фа- ¦                                                ¦
¦милия и инициалы   ¦                                                ¦
¦врача-специалиста  ¦                                                ¦
--------------------+-------------------------------------------------

8. Заключение военно-врачебной комиссии:
______________________________________________________________________
(указать полное наименование ВВК)
ДИАГНОЗ:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
На  основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением
Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123) ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии
М.П.   _______________________________________________________________
Секретарь
_______________________________________________________________

"__"__________ 20__ года

Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) __________________


Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)



, заглавная страница
Похожие документы