Карта на контактных партнеров ВИЧ-инфицированного
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 3 к Методическим рекомендациям "Эпидемиологическое расследование случая вич-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий", утв. Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 N 6963-РХ
Заполняется на контактных ВИЧ-инфицированного Х __________________ 1. Как долго были партнерами с Х _________________________________ 2. Контакт с Х продолжается в настоящее время: Да Нет 3. Когда последний раз имели контакт с Х _________________________ 4. Имели ли с Х половой контакт: Да Нет 5. Какой тип полового контакта имели с Х, если поведение изменилось после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется колонка "после". Когда изменилось поведение /__/_____________/__/. Тип половых контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9. ------------------------------------------------------------------ ¦ Тип полового контакта ¦ До ¦ После ¦ ¦ ¦установления¦установления¦ ¦ ¦ диагноза ¦ диагноза ¦ +--------------------------------------+------------+------------+ ¦1. Вагинальный сексуальный контакт ¦ ¦ ¦ ¦При этом: - Использование презерватива¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+------------+ ¦2. Оральный сексуальный контакт ¦ ¦ ¦ ¦При этом: - Использование ¦ ¦ ¦ ¦презерватива, латексной салфетки ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------------+------------+ ¦3. Анальный сексуальный контакт ¦ ¦ ¦ ¦При этом: - Использование презерватива¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+------------+------------- 6. Имели ли с Х контакт по внутривенному введению наркотиков: Да Нет 7. Какой тип контакта имели с Х, если поведение изменилось после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется колонка "после". Когда изменилось поведение /__/_____________/__/. Тип контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9. ------------------------------------------------------------------ ¦ Тип наркотического контакта ¦ До ¦ После ¦ ¦ ¦диагноза¦диагноза¦ +----------------------------------------------+--------+--------+ ¦1. Совместное внутривенное употребление ¦ ¦ ¦ ¦наркотика с Х ¦ ¦ ¦ ¦При этом: - Введение наркотика новым ¦ ¦ ¦ ¦одноразовым шприцем и иглой ¦ ¦ ¦ ¦- Раствор наркотика забирается через общий ¦ ¦ ¦ ¦фильтр ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+--------+--------+ ¦2. Введение наркотика последовательно общим ¦ ¦ ¦ ¦шприцем и иглой (ш.и.) с Х ¦ ¦ ¦ ¦При этом: - ш.и. никак не обрабатываются ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. промываются водой под краном или в ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальной емкости ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. промываются водой в общей емкости с Х ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. промываются хлорсодержащими растворами ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. промываются спиртовым раствором ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. кипятятся ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+--------+--------+ ¦3. Введение наркотика своим шприцем и иглой ¦ ¦ ¦ ¦При этом: - ш.и. никак не обрабатывается ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. промывается водой под краном или в ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальной емкости ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. промывается водой в общей емкости с Х ¦ ¦ ¦ ¦- ш.и. обрабатываются хлорсодержащими, ¦ ¦ ¦ ¦спиртовыми растворами или кипятятся ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+--------+--------+ ¦4. Покупка готового раствора наркотика ¦ ¦ ¦ ¦При этом: ¦ ¦ ¦ ¦- раствор наркотика продается в наполненном ¦ ¦ ¦ ¦шприце ¦ ¦ ¦ ¦- при покупке раствор наркотика наполняется в ¦ ¦ ¦ ¦шприц ¦ ¦ ¦ ¦- раствор наркотика продается в емкости ¦ ¦ ¦ ¦- перед употреблением раствор наркотика ¦ ¦ ¦ ¦кипятится ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+--------+--------+ ¦5. Изготовление наркотика в домашних условиях ¦ ¦ ¦ ¦совместно с Х ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------+--------+--------+ ¦6. Употребление раствора наркотика из общей ¦ ¦ ¦ ¦емкости совместно с Х ¦ ¦ ¦ ¦При этом: ¦ ¦ ¦ ¦- раствор наркотика забирается последовательно¦ ¦ ¦ ¦новыми одноразовыми шприцами ¦ ¦ ¦ ¦- раствор наркотика забирается последовательно¦ ¦ ¦ ¦индивидуальными шприцами после Х ¦ ¦ ¦ ¦- очередность забора наркотика ¦ ¦ ¦ -----------------------------------------------+--------+---------
4. Данные лабораторных исследований, на антитела к ВИЧ
------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ВИЧ- ¦ Дата ВИЧ+/- ¦ Дата ВИЧ+ ¦ +--------------------+----------------------+--------------------+ +--------------------+----------------------+--------------------+ +--------------------+----------------------+--------------------+ +--------------------+----------------------+--------------------+ +--------------------+----------------------+--------------------+ ---------------------+----------------------+--------------------- 7. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции _____________________________________________________ - Дата проведения дотестового консультирования лиц, контактных с ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/. - Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных с ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/. - Кто проводил консультирование __________________________________ Дата заполнения "__" _________________ ____ г. Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________ Название учреждения, где проводилось эпидрасследование 8. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".
Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6963-РХ
Похожие документы
- Карта метода труда (образец заполнения)
- Карта мастерской, осуществляющей деятельность по установке, проверке, техническому обслуживанию и ремонту цифровых контрольных устройств (образец)
- Карта лубрикации рельсов
- Карта линейного кабеля между узлами, станциями. Форма № ПС-14
- Карта контроля устройств защитного отключения (УЗО)