Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма № 163/у-04
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 21 февраля 2005 г. N 152
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Медицинская документация - Форма N 163/у-04 1 утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от "__" _______ 2005 г. N __ ____________________________ (наименование организации) КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ N _____ 1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. ¦1.2. Время __ час. __ мин. ¦1.3. ФИО консультанта _____________¦ -------------------------------------------+---------------------------+------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 1.4. Вид обращения: ¦1.4.1. ¦ ¦ по телефону¦1.4.2. ¦ ¦ письменное¦1.4.3. ¦ ¦ персональное¦1.4.4. ¦ ¦ прочее¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ -----------------------+---------------------+-----------------------+-----------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 1.5. Повод для обращения:¦1.5.1. ¦ ¦ случай с пациентом¦1.5.2. ¦ ¦ запрос информации¦1.5.3. ¦ ¦ прочее ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ------------------------------+----------------------------+----------------------- --- --- 1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. ¦ ¦ частное лицо 1.7.2. ¦ ¦ должностное лицо: --- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦1.7.2.1. ¦ ¦ фельдшер СМП¦1.7.2.2. ¦ ¦ врач СМП¦1.7.2.3. ¦ ¦ врач анестезиолог-¦1.7.2.4. ¦ ¦ врач- ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- реаниматолог ¦ --- токсиколог ¦ +-------------------------+---------------------+-------------------------------+--------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦1.7.2.5. ¦ ¦ врач пр. ¦1.7.2.6. ¦ ¦ научный сотрудник¦1.7.2.7. ¦ ¦ организатор ¦1.7.2.8. ¦ ¦ пр. ___¦ ¦ --- специальн. ¦ --- ¦ --- здравоохранения¦ --- ¦ --------------------------+------------------------------+----------------------------+--------------------- 1.8. Организация: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ ¦1.8.1. ¦ ¦ станция СМП¦1.8.2. ¦ ¦ ¦1.8.3. ¦ ¦ городская¦1.8.4. ¦ ¦¦1.8.5. ¦ ¦ областная, ¦1.8.6. ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ ¦N п/с _____ N бр _____¦поликлиника,¦больница N ___ ¦ЦРБ ¦краевая, республиканская¦центр/ ¦ ¦ ¦здравпункт ¦ ¦ ¦больница ¦отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отравлений ¦ +----------------------+------------+--------------------+----------+------------------------+-------------+ ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦1.8.7. ¦ ¦ медсан-¦1.8.8. ¦ ¦¦1.8.9. ¦ ¦ инфекционная¦1.8.10. ¦ ¦ ¦1.8.11. ¦ ¦ ¦1.8.12. ¦ ¦ медицинский¦ ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦часть ¦госпиталь ¦больница ¦психиатрическая¦медицинский ¦вытрезвитель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больница ¦институт или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НИИ ¦ ¦ +------------------+----------+-----------------------+---------------+------------+-----------------------+ ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦1.8.13. ¦ ¦ ¦1.8.14. ¦ ¦¦1.8.15. ¦ ¦ мед.¦1.8.16. ¦ ¦ ОВД¦1.8.17. ¦ ¦ ветлечебница¦1.8.18. ¦ ¦ прочее ¦ ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦Роспотребнадзор¦бюро СМЭ ¦часть СИЗО ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-----------+----------------+---------------+------------------------+--------------------- 1.9. Субъект РФ __________________ 1.10. Населенный пункт _____________________________________ ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________ 1.11 Тел/факс _________________ 2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ -------------------------------------------------------------------- --- ¦ --- ¦ --- ¦ 2.1. ¦ ¦ Человек 2.1.1. пол:¦2.1.1.1. ¦ ¦ женский ¦2.1.1.2. ¦ ¦ мужской ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ----------------------------------------+----------------------------------+-------------------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 2.2. ¦ ¦ Животное: ¦2.2.1. ¦ ¦ кошка¦2.2.2. ¦ ¦ собака¦2.2.3. ¦ ¦ прочее (указать) _________________ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ -----------------+-----------------+------------------------------------------------- 2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________ 2.1.4. N страхового полиса _________________________ 2.1.5. вес ____________ кг _____ -------------------------------- 1 Бланк формата А3. 3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3.1. Жалобы больного _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ --------------------------------------------------------------------------------- 4.1. Токсикант (разборчиво) ¦ ¦4.1.1. код по МКБ 10 ______ ¦ --------------------------------------------------+-----------------------------+ ¦ --- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦ ¦ 4.2.1. ¦ ¦ ¦¦ ¦ таблетк覦 ¦ капсулы¦¦ ¦ драж妦 ¦ кристаллы¦¦ ¦ порошоꦦ ¦ гранулы ¦ ¦ --- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦ 4.2. Агрегатное ¦ твердое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+--------------+ состояние ¦ --- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦ ¦ 4.2.2. ¦ ¦ ¦¦ ¦ мазь ¦¦ ¦ гель ¦¦ ¦ пастদ ¦ линимент ¦¦ ¦ свечи ¦¦ ¦ пластырь ¦ ¦ --- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦ ¦ мягкое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+--------------- ¦ --- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦ ¦ 4.2.3. ¦ ¦ ¦¦ ¦ раство𠦦 ¦ настой ¦¦ ¦ сус- ¦¦ ¦ эмульсия ¦ ¦ --- ¦--- ¦--- ¦--- пен- ¦--- ¦ ¦ жидкость ¦ ¦ ¦ зия ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+---------+-------------- ¦ --- ¦--- ¦--- ¦--- ¦--- ¦ --- ¦ 4.2.4. ¦ ¦ ¦¦ ¦ газ ¦¦ ¦ аэро- ¦¦ ¦ па𠦦 ¦ дым ¦ ¦ ¦ неизвестно ¦ --- ¦--- ¦--- золь ¦--- ¦--- ¦ --- ¦ газообразное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-----------+---------+---------- 4.3. Доза: _______ мг/кг веса ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- 4.3.1. ¦_____¦ штук 4.3.2. ¦_____¦ грамм 4.3.3. ¦_____¦ кг 4.3.4. ¦_____¦ мл 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно --- 4.4. Экспозиция: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- 4.4.1. ¦_____¦ минут 4.4.2. ¦_____¦ часов 4.4.3. ¦_____¦ суток 4.4.4. ¦_____¦ месяцев 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно --- 4.5. Характер отравления --- --- --- --- 4.5.1. ¦ ¦ индивидуальное 4.5.2. ¦ ¦ семейное 4.5.3. ¦ ¦ групповое 4.5.4.¦ ¦ массовое --- --- --- --- ¦ ¦ Количество пострадавших ¦_____¦ 4.6. Тип отравления --- --- --- --- 4.6.1. ¦ ¦ острое 4.6.2. ¦ ¦ острое повторное 4.6.3. ¦ ¦ хроническое 4.6.4. ¦ ¦ неизвестно --- --- --- --- 4.7. Обстоятельства отравления ------------------------------------------------------------------------------------------------- --- ¦ ---¦ ---¦ ---¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ 4.7.1. ¦ ¦ ¦4.7.1.1. ¦ ¦¦4.7.1.2. ¦ ¦¦4.7.1.3. ¦ ¦¦4.7.1.4. ¦ ¦ ¦4.7.1.5. ¦ ¦¦4.7.1.6. ¦ ¦ прерывание ¦ --- ¦ ---¦ ---¦ ---¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ преднаме- ¦суицидальное¦криминальное¦наркотичес- ¦одурманивание¦алкогольное ¦беременности ¦ ренное ¦ ¦ ¦кое опьяне- ¦ ¦опьянение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+------------+------------+------------+-------------+------------+-----------------------------+ ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦4.7.2.1. ¦ ¦ ¦4.7.2.2. ¦ ¦¦4.7.2.3. ¦ ¦ ¦4.7.2.4. ¦ ¦ медицинская¦4.7.2.5. ¦ ¦ побочное ¦ ¦ --- ¦ ---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ошибочный прием¦самолечение ¦производственное¦ошибка ¦действие ¦ 4.7.2. ¦ ¦ +---------------+------------+----------------+------------------------+------------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ случайное ¦4.7.2.6. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.7. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.8. ¦ ¦ пищевое,¦4.7.2.9. ¦ ¦ другое _________¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦с ядовитым животным ¦с ядовитым растением ¦немикробной этиологии¦_____________________________¦ -----------+---------------------+---------------------+---------------------+------------------------------ --- 4.7.3. ¦ ¦ неизвестно --- 5. СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КОНСУЛЬТАЦИИ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦5.1. ¦ ¦ удовлетворительное¦5.2. ¦ ¦ средней тяжести ¦5.3. ¦ ¦ тяжелое ¦5.4. ¦ ¦ крайне тяжелое ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ +---------------------------+---------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦5.5. ¦ ¦ агональное ¦5.6. ¦ ¦ клиническая смерть¦5.7. ¦ ¦ биологическая ¦5.8. ¦ ¦ объективно ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- смерть ¦ --- не определено ¦ ----------------------------+---------------------------+------------------------+-------------------------- 6. ПРОВЕДЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ 6.1. Температура тела - __ град. C. 6.2. PS - __ уд. в мин. 6.3. ЧСС - __ уд. в мин. 6.4. АД - __/__ мм. рт.ст. ------------------------------------------------------ ¦ 6.5. ЧДД - __ в мин. --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ 6.5.1. ¦ ¦ спонтанное дыхание ¦6.5.1.1. ¦ ¦ адекватное ¦6.5.1.2. ¦ ¦ неадекватное ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --------------------------------+-------------------------+--------------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 6.5.2. ¦ ¦ ИВЛ - ¦6.5.2.1. ¦ ¦ ¦6.5.2.2. ¦ ¦ с интубацией ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦без интубации трахеи ¦трахеи ¦ --------------------------+--------------------------- 6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ______ 6.6.2. Эр _______ 6.6.3. Ht _______ 6.6.4. Le _______ 6.6.5. СОЭ _______ 6.6.6. свободный НВ _______ 6.6.7. СОНВ ________ 6.6.8. МtНВ ________ 6.6.9. АХЭ ________ 6.6.10. сахар _____ 6.6.11. креатинин ______ 6.6.12. мочевина _____ 6.6.13. амилаза _____ 6.6.14. КОС _________ 6.6.15. pH ________ 6.6.16. ВЕ ________ 6.6.17. другие ____________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.7. Эндоскопическое исследование __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.8. Рентгенологическое исследование _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.10. Другие исследования: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 7. ВЫЯВЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦7.1. Кожные покровы¦7.2.4. ¦ ¦ ¦7.3. Дыхательная¦7.4.5. ¦ ¦ ¦7.6. Мочевыдели- ¦7.7. По лабораторным¦ ¦ ¦ --- ¦ система ¦ --- ¦тельная система ¦ данным ¦ ¦ ¦психомоторное¦ ¦гипотензия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возбуждение ¦ +--------------+ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+ --- +-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦7.4.6. ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦7.1.1. ¦ ¦ сухость ¦7.2.5. ¦ ¦ ¦7.3.1. ¦ ¦ ¦ --- ¦7.6.1. ¦ ¦ анурия ¦7.7.1. ¦ ¦ алкалоз ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦внутрижелудоч-¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦галлюциноз ¦тахипное ¦ковая блокада ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦7.1.2. ¦ ¦ ¦7.2.6. ¦ ¦ ¦7.3.2. ¦ ¦ ¦7.4.7. ¦ ¦ AV ¦7.6.2. ¦ ¦ ¦7.7.2. ¦ ¦ ацидоз ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦влажность ¦миоз ¦брадипное ¦блокада ¦олигоурия ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦7.1.3. ¦ ¦ ¦7.2.7. ¦ ¦ ¦7.3.3. ¦ ¦ апноэ¦7.4.8. ¦ ¦ ¦7.6.3. ¦ ¦ ¦7.7.3. ¦ ¦ гемолиз ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦бледность ¦мидриаз ¦ ¦экстрасистолия¦полиурия ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦7.5. Желудоч- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦7.1.4. ¦ ¦ ¦7.2.8. ¦ ¦ ¦7.3.4. ¦ ¦ ¦но-кишечный ¦7.6.4. ¦ ¦ дизурия ¦7.7.4. ¦ ¦ анемия ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦тракт ¦ --- ¦ --- ¦ ¦гиперемия ¦анизокория ¦аспирация ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+ +-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦7.1.5. ¦ ¦ цианоз ¦7.2.9. ¦ ¦ ¦7.3.5. ¦ ¦ ¦ ¦7.6.5. ¦ ¦ цвет ¦7.7.5. ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦арефлексия ¦бронхорея ¦ ¦мочи ¦гипергликемия ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+___________________¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦7.1.6. ¦ ¦ желтуха ¦7.2.10. ¦ ¦ ¦7.3.6. ¦ ¦ ¦7.5.1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертонус ¦асфиксия ¦тошнота, рвота¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦7.8. Другие данные ¦ --- ¦ ¦7.1.7. ¦ ¦ ¦7.2.11. ¦ ¦ ¦7.3.7. ¦ ¦ ¦7.5.2. ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦7.7.6. ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦мраморность ¦судороги ¦одышка ¦боль при ¦ ¦гипогликемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глотании ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦7.1.8. ¦ ¦ ¦7.2.12. ¦ ¦ ¦7.3.8. ¦ ¦ ¦7.5.3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ________¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тризм ¦бронхоспазм ¦метал вкус ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦7.2. Психоневроло- ¦ --- ¦7.4. Сердечно- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦гический статус ¦7.2.13. ¦ ¦ ¦сосудистая сис- ¦7.5.4. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦тема ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦гиперкинез ¦ ¦сухость ¦ ¦гепатопатия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизист. ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+ +--------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2.14. ¦ ¦ ¦ ¦7.5.5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тремор ¦ ¦гиперсаливация¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦7.2.1. ¦ ¦ ясное ¦7.2.15. ¦ ¦ ¦7.4.1. ¦ ¦ ¦7.5.6. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.8. ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦сознание ¦миофибриляции¦брадикардия ¦желуд. ¦ ¦нефропатия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотеч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+--------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.4.2. ¦ ¦ ¦7.5.7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тахикардия ¦тенезмы ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦7.2.2. ¦ ¦ сопор ¦7.2.16. ¦ ¦ ¦7.4.3. ¦ ¦ ¦7.5.8. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.9. ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦парестезия ¦аритмия ¦патологические¦ ¦гипоксемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦примеси в кале¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦7.2.3. ¦ ¦ кома ¦7.2.17. ¦ ¦ ¦7.4.4. ¦ ¦ ¦7.5.9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________¦гипертензия ¦диарея ¦ ¦ ¦ --------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------- 8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДО КОНСУЛЬТАЦИИ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ --- ¦ ¦8.1. ¦ ¦ Антидоты (наименование и доза) __________________________________________________________________¦ ¦ --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦8.2. ¦ ¦ Промывание желудка ¦8.3. ¦ ¦ Гастроэнтеросорбция ¦8.4. ¦ ¦ Форсированный ¦8.5. ¦ ¦ Кишечный ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦диурез ¦лаваж ¦ +-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+--------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦8.6. ¦ ¦ Гемосорбция¦8.7. ¦ ¦ Гемодиализ¦8.8. ¦ ¦ Перитонеальный¦8.9. ¦ ¦ Замещение¦8.10. ¦ ¦ Физио-, ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦диализ ¦крови ¦химио-, гемотерапия ¦ +--------------------+-------------------+-----------------------+------------------+----------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦8.11. ¦ ¦ Др. методы¦8.12. ¦ ¦ Фармакологическая¦8.13. ¦ ¦ Симптоматическое¦8.14. ¦ ¦ Прочее _____________¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦детоксикации _______¦стимуляция кишечника ¦лечение ¦______________________________¦ ---------------------+---------------------------+--------------------------+------------------------------- 8.15. Количественные характеристики ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 8.16. Эффект лечения ¦8.15.1. ¦ ¦ положительный¦8.15.2. ¦ ¦ эффекта нет¦8.15.3. ¦ ¦ лечение ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦не проводилось ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------------ 9. ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА КОНСУЛЬТАНТА ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 9.1. Цель консультации ¦9.1.1. ¦ ¦ ¦9.1.2. ¦ ¦ ¦9.1.3. ¦ ¦ ¦9.1.4. ¦ ¦ ¦9.1.5. ¦ ¦ выезд¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦выбор тактики ¦помощь ¦необходимость ¦необходимость ¦токсиколога ¦ ¦лечения ¦в диагностике ¦госпитализации ¦вызова "03" ¦ ¦ ------------------------+---------------+----------------+----------------+---------------+----------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.1.6. ¦ ¦ ¦9.1.7. ¦ ¦ ¦9.1.8. ¦ ¦ проведение¦9.1.9. ¦ ¦ перевод в центр¦9.1.10. ¦ ¦ прочее _________¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦определение ¦запрос сведений¦токсикологических ис-¦острых отравлений ¦ ¦ ¦места госпи-¦о яде ¦следований ¦ ¦ ¦ ¦тализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+---------------+---------------------+--------------------------+----------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------- 9.2. Содержание ответа¦9.2.3. рекомендована ¦9.2.5. рекомендована консуль-¦9.2.6. химико-токсикологи- ¦ консультанта ¦госпитализация в ¦тация ¦ческое (ХТ) исследование ¦ -----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦9.2.1. диагноз ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦"Отравление" ¦9.2.3.1. ¦ ¦ центр ¦9.2.5.1. ¦ ¦ токсиколога ¦9.2.6.1. ¦ ¦ целесообразно ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦острых отравлений ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.2.1.1. ¦ ¦ ¦9.2.3.2. ¦ ¦ отд. общей ¦9.2.5.2. ¦ ¦ психиатра, ¦9.2.6.2. ¦ ¦ нецелесообразно¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦установлен ¦реанимации ¦нарколога ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.2.1.2. ¦ ¦ ¦9.2.3.3. ¦ ¦ ¦9.2.5.3. ¦ ¦ инфекциониста ¦9.2.6.3. ¦ ¦ разрешено ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦подтвержден ¦соматическое отделение ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.2.1.3. ¦ ¦ ¦9.2.3.4. ¦ ¦ ¦9.2.5.4. ¦ ¦ аллерголога ¦9.2.6.4. ¦ ¦ не разрешено ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦не исключен ¦соматопсихиатрическое ¦ ¦ ¦ +----------------------+отделение +-----------------------------+----------------------------+ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦9.2.7. ХТ исследованием ¦ ¦9.2.1.4. ¦ ¦ риск ¦ ¦9.2.5.5. ¦ ¦ невропатолога ¦определен: ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦отравления минимален ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------------------------+ ¦ +----------------------+ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ --- ¦9.2.3.5. ¦ ¦ ¦9.2.5.6. ¦ ¦ нейрохирурга ¦ ¦ ¦9.2.1.5. ¦ ¦ исключен ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ --- ¦наркологическое +-----------------------------+----------------------------+ ¦ ¦отделение ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦9.2.5.7. ¦ ¦ травматолога ¦9.2.7.1. ¦ ¦ конкретный яд ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦9.2.2. степень тяжести¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦9.2.3.6. ¦ ¦ ¦9.2.5.8. ¦ ¦ хирурга ¦9.2.7.2. ¦ ¦ группа ядов ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦инфекционное отделение ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.2.2.1. ¦ ¦ легкая ¦9.2.3.7. ¦ ¦ прочее ¦9.2.5.9. ¦ ¦ терапевта, ¦9.2.7.3. ¦ ¦ токсикант: ____¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦нефролога ¦____________________________¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦9.2.2.2. ¦ ¦ средняя ¦9.2.4. ¦ ¦ ¦9.2.5.10. ¦ ¦ эпидемиолога ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦в госпитализации ¦ ¦ ¦ +----------------------+не нуждается +-----------------------------+----------------------------+ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦9.2.7.4. яд не определен ¦ ¦9.2.2.3. ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦9.2.5.11. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦др. специалистов ¦ ¦ -----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------- ---------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ --- ¦ 9.2.8. выезд токсиколога ¦9.2.8.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.8.2. ¦ ¦ нецелесообразен ¦ на консультацию ¦ --- ¦ --- ¦ +-----------------------------+--------------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ 9.2.9. вызов "03" ¦9.2.9.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.9.2. ¦ ¦ не рекомендован ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ +-----------------------------+--------------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ 9.2.10. вызов участкового врача ¦9.2.10.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.10.2. ¦ ¦ не рекомендован ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ ------+-----------------------------+--------------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 9.2.11. рекомендована ¦9.2.11.1. ¦ ¦ клинико-¦9.2.11.1. ¦ ¦ функцио-¦9.2.11.1. ¦ ¦ инстру- ¦ дополнительная диагностика ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦лабораторная ¦нальная ¦ментальная ¦ -----------------------+----------------------+----------------------- ____________________________________________________________________________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ 9.3. Решение: ¦9.3.1. ¦ ¦ в лечении не нуждается¦9.3.2. ¦ ¦ в лечении ¦9.3.3. ¦ ¦ в лечении нуждается¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦токсиколога не нуждается ¦ ¦ ----------------------------------+-------------------------+------------------------------- 9.4. Рекомендованная тактика лечения: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.4.1. ¦ ¦ антидоты¦9.4.2. ¦ ¦ промывание¦9.4.3. ¦ ¦ гастроэнтеро-¦9.4.4. ¦ ¦ форсиро-¦9.4.5. ¦ ¦ кишечный¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦желудка ¦сорбция ¦ванный диурез ¦лаваж ¦ +-------------------+---------------------+------------------------+-------------------+-------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.4.6. ¦ ¦ ¦9.4.7. ¦ ¦ гемодиализ¦9.4.8. ¦ ¦ перитонеальный¦9.4.9. ¦ ¦ замещение¦9.4.10. ¦ ¦ физио-, ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦гемосорбция¦ ¦диализ ¦крови ¦химио-, гемотерапия ¦ +-----------+---------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------+ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦9.4.11. ¦ ¦ др. методы¦9.4.12. ¦ ¦ фармакологическая¦9.4.13. ¦ ¦ симтоматичес-¦9.4.14. ¦ ¦ прочее ________¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦детоксикации _________¦стимуляция кишечника ¦кое лечение ¦___________________________¦ -----------------------+-----------------------------+-------------------------+---------------------------- 9.4.15. количественные характеристики ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ --- 9.5. ¦ ¦ Дана общая информация о яде --- ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ --------------------------- ---------------------- ---------------------------- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ 9.6. Повторная консультация ¦9.6.1. ¦ ¦ рекомендована,¦ ¦9.6.2. ¦ ¦ проведена¦ ¦9.6.3. ¦ ¦ не ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦дата ____________________¦ ¦ ¦ ¦рекомендована ¦ --------------------------- ---------------------- ---------------------------- 9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации) дата _________ время ________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 10. ПРИМЕЧАНИЯ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ------------------------- ------------------------- ----------------------- ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ 11. РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ ¦11.1. ¦ ¦ положительный¦ ¦11.2. ¦ ¦ отрицательный¦ ¦11.3. ¦ ¦ неизвестный¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ------------------------- ------------------------- ----------------------- Подпись консультанта __________________ 12. ОТМЕТКА ОПЕРАТОРА О ВНЕСЕНИИ ДАННЫХ В КОМПЬЮТЕР ______________ Подпись __________________ 13. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 14. ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполняется должностным или проверяющим лицом) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________ (Должность и ФИО)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 21.02.2005 № 152
Похожие документы
- Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет
- Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма № 003-1/у
- Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма № 140/у-02
- Карта гостя на право получения ключа от номера и внеочередное обслуживание в предприятиях общественного питания, бытового обслуживания и связи, расположенных в гостинице. Форма № 4-Г
- Карта актуализированного описания баз данных в рыбном хозяйстве