Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Приложение N 17 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2005 N 373

Кому представляется ______________     Представляют:
__________________________________     Опорные базы - в  Федеральный
наименование, адрес получателя       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр
Учреждение (отправитель)               экологии   и    эпидемиологии
__________________________________     гриппа (по принадлежности)
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения _________________     Электронная почта, факс
__________________________________     Еженедельно
республика, край, область, город

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА
С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ФИО      ¦Воз-¦    Даты     ¦Эпидемиологичес-  ¦    Тяжесть течения заболевания     ¦
¦больного,¦раст¦             ¦кие данные        ¦                                    ¦
¦от кото- ¦    +-------------+------------------+------------------------------------+
¦рого был ¦    ¦Начала¦Смерти¦Вспышка  ¦Споради-¦Выражен-¦Уровень  ¦Наличие ¦Характер¦
¦выделен  ¦    ¦забо- ¦      ¦в коллек-¦ческий  ¦ность   ¦поражения¦осложне-¦неотлож-¦
¦вирус    ¦    ¦лева- ¦      ¦тиве  1  ¦случай  ¦лихорад-¦дыхатель-¦ний     ¦ных сос-¦
¦гриппа   ¦    ¦ния   ¦      ¦         ¦        ¦ки (max ¦ных путей¦(пневмо-¦тояний  ¦
¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦t град.)¦         ¦ния,    ¦(ИТЭП,  ¦
¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦отиты,  ¦ИТШ,    ¦
¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦синуситы¦ОДНОССН,¦
¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦и др.)  ¦ОСЛТ,   ¦
¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦С, ГС)  ¦
+---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦        ¦
+---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦        ¦
----------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+---------
Примечание:
1  Длительность              ИТЭП - инфекционно-токсическая
вспышки ______ суток          энцефалопатия,
интенсивность ______          ИТШ - инфекционно-токсический
(% охвата)                    шок,
сроки развития.               ОДН - острая дыхательная
недостаточность,
Дополнительно указать:        ОСЛТ - острый стенозирующий
место госпитализации:       ларинго-трахеит,
_____________________       ОССН - острая сердечно-
N истории болезни: __       сосудистая недостаточность,
_____________________       С - судороги,
Эпикриз, дата _______       ГС - геморрагический синдром
Протокол вскрытия: N,
дата ________________

"__" ____________ 200_ г.                Руководитель опорной базы

Источник - Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 № 373