Книга протоколов заседаний врачебно-летной комиссии

Приложение N 5 к Положению (п. 22, 58)

ФОРМА

КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ КОМИССИИ

____________________________________________________ (наименование комиссии)

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,  ¦ Жалобы  ¦Данные объек- ¦Заключение ВЛК ¦Заклю-  ¦
¦п/п¦имя, отче-¦и краткий¦тивного обс-  ¦о категории    ¦чение   ¦
¦   ¦ство, год ¦ анамнез ¦ледования,    ¦годности к     ¦штатной ¦
¦   ¦рождения, ¦         ¦результаты    ¦летной работе  ¦ВЛК     ¦
¦   ¦воинское  ¦         ¦специальных   ¦(летному обу-  ¦(ВВК)   ¦
¦   ¦звание,   ¦         ¦исследований, ¦чению, руко-   ¦        ¦
¦   ¦войсковая ¦         ¦диагноз (по-  ¦водству поле-  ¦        ¦
¦   ¦часть,    ¦         ¦русски) и     ¦тами, пара-    ¦        ¦
¦   ¦специаль- ¦         ¦заключение    ¦шютным прыжкам,¦        ¦
¦   ¦ность,    ¦         ¦ВЛК о причин- ¦полетам), кате-¦        ¦
¦   ¦класс,    ¦         ¦ной связи     ¦гории годности ¦        ¦
¦   ¦призван   ¦         ¦увечья (ра-   ¦к военной служ-¦        ¦
¦   ¦(поступил ¦         ¦нения, трав-  ¦бе (для лиц,   ¦        ¦
¦   ¦по конт-  ¦         ¦мы, контузии) ¦признанных не  ¦        ¦
¦   ¦ракту) на ¦         ¦заболевания   ¦годными к      ¦        ¦
¦   ¦военную   ¦         ¦              ¦летной работе, ¦        ¦
¦   ¦службу,   ¦         ¦              ¦летному обуче- ¦        ¦
¦   ¦кем нап-  ¦         ¦              ¦нию, руковод-  ¦        ¦
¦   ¦равлен на ¦         ¦              ¦ству полетами, ¦        ¦
¦   ¦медицинс- ¦         ¦              ¦парашютным     ¦        ¦
¦   ¦кое осви- ¦         ¦              ¦прыжкам, поле- ¦        ¦
¦   ¦детельст- ¦         ¦              ¦там)           ¦        ¦
¦   ¦вование,  ¦         ¦              ¦               ¦        ¦
¦   ¦предыду-  ¦         ¦              ¦               ¦        ¦
¦   ¦щая ВЛК   ¦         ¦              ¦               ¦        ¦
¦   ¦(дата и   ¦         ¦              ¦               ¦        ¦
¦   ¦место)    ¦         ¦              ¦               ¦        ¦
+---+----------+---------+--------------+---------------+--------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3    ¦      4       ¦       5       ¦   6    ¦
----+----------+---------+--------------+---------------+---------

Источник - Приказ Минобороны РФ от 09.10.1999 № 455 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)