Личная карточка газодымозащитника
Документ относится к группе «Карточка». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 16 к Наставлению по газодымозащитной службе государственной противопожарной службы МВД России
Лицевая сторона ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА газодымозащитника Фамилия ___________________ Имя ________________ Отчество _____________ Год рождения __________________________________________________________ По состоянию здоровья к работе в кислородном изолирующем противогазе, дыхательном аппарате со сжатым воздухом (годен или не годен, по какой причине) Председатель ВВК ________________ "_____" _____________ 19__ г. Начальник ГДЗС гарнизона пожарной охраны ______________________________ (ф.и.о.) (подпись) "____" ______________ 19__ г. 1. ПЛАНОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ К работе в СИЗОД годен ¦ Подпись ¦ Подпись ¦ ¦освидетельствования¦(годен, временно не годен, ¦ врача, ¦руководителя ¦ ¦ ¦ по какой причине) ¦ печать ¦подразделения¦ ¦ ¦ ¦организации¦ ГПС ¦ +-------------------+---------------------------+-----------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-------------------+---------------------------+-----------+-------------+ +-------------------+---------------------------+-----------+-------------+ +-------------------+---------------------------+-----------+-------------+ --------------------+---------------------------+-----------+--------------
Оборотная сторона
2. МЕСТО СЛУЖБЫ И НОМЕР ЗАКРЕПЛЕННОГО СИЗОД
--------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Подразделение¦ Приказ, которым ¦Тип закрепленного ¦Заводской¦ ¦п/п¦ ¦ объявляется закрепление ¦ СИЗОД ¦ номер ¦ ¦ ¦ ¦ СИЗОД за сотрудником ¦ ¦ ¦ +---+-------------+--------------------------+------------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+-------------+--------------------------+------------------+---------+ +---+-------------+--------------------------+------------------+---------+ +---+-------------+--------------------------+------------------+---------+ ----+-------------+--------------------------+------------------+----------
3. ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
---------------------------------------------------------------------------- ¦Дата проведения теста¦ Уровень физической ¦ Подпись лица, ¦ ¦ ¦ работоспособности ¦проводившего тестирование¦ +---------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---------------------+--------------------------+-------------------------+ +---------------------+--------------------------+-------------------------+ +---------------------+--------------------------+-------------------------+ ----------------------+--------------------------+--------------------------
4. РАБОТА В СИЗОД
--------------------------------------------------------------------------- ¦Дата¦ Место и при каких ¦ Тренировки в ¦ Время работы ¦Примечание¦ ¦ ¦ условиях работал в ¦теплодымокамерах и¦ в СИЗОД ¦ ¦ ¦ ¦ СИЗОД. Работа на ¦на свежем воздухе ¦(в час. и мин.) ¦ ¦ ¦ ¦ пожарах и авариях ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------------------+------------------+----------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----+---------------------+------------------+----------------+----------+ +----+---------------------+------------------+----------------+----------+ +----+---------------------+------------------+----------------+----------+ -----+---------------------+------------------+----------------+-----------
Примечание: При переводе владельца СИЗОД в другое подразделение карточка пересылается по новому месту службы.
Источник - Приказ МВД России от 30.04.1996 № 234
Похожие документы
- Личная карточка работника. Изменение персональных данных. Унифицированная форма № Т-2 (образец заполнения)
- Личная карточка прохождения инструктажей, обучения, стажировки, проверки знаний по охране труда и допуска к работе на федеральном железнодорожном транспорте
- Личная карточка работника. Отпуск без сохранения заработной платы. Унифицированная форма № Т-2 (образец заполнения). Вариант 3
- Личная карточка работника. Увольнение директора-иностранца в связи с принятием собственником имущества организации решения о прекращении трудового договора. Унифицированная форма № Т-2 (образец заполнения)
- Личная карточка машиниста (помощника машиниста). Вариант 2