Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией в Вооруженных Силах Российской Федерации
Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 94, 97, 105, 113, 114, 116)
ЛИСТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) Жалобы ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Данные объективного исследования _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз (по-русски) ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение врача-специалиста. На основании статьи ____________ графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) __________________________________________________________________ (указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия врача) "__" ___________ 200_ г.
Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией
- Документы, необходимые для получения свидетельства о допущении транспортных средств к перевозке грузов под таможенными печатями и пломбами
- Постановление о принудительной госпитализации для медицинского освидетельствования на предмет установления факта потребления наркотических средств, диагноза "Наркомания" или прохождения специальной комиссии
- Постановление о направлении на медицинское освидетельствование несовершеннолетнего (образец)
- Постановление о производстве освидетельствования (образец заполнения)