29 марта 2024 года, пятница 14:44
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +33

Листок нетрудоспособности

Документ относится к группе «Листок». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2011 N 347н



--- -----------------                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
¦З¦ ¦               ¦     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦А¦ ¦               ¦                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦П¦ ¦ Матричный код ¦                                                         001 234 567 891
¦О¦ ¦               ¦               ---          ---                        -------------------------
¦Л¦ ¦               ¦     первичный ¦ ¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ ¦               ¦               ---          --- нетрудоспособности     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Я¦ ¦               ¦     -----------------------------------------------------------------------------
¦Е¦ ¦               ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Т¦ -----------------     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦С¦                                         (наименование медицинской организации)
¦Я¦                       -----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В¦                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Р¦                                            (адрес медицинской организации)
¦А¦               ----- ----- --------- -------------------------------                 Печать
¦Ч¦   Дата выдачи ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦               медицинской
¦О¦               --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               организации
¦М¦                                                 (ОГРН)
¦ ¦  --------------------------------------------- ----- ----- ---------    ---   ---
¦М¦Ф ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦  М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
¦Е¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+--    ---   ---
¦Д¦  ---------------------------------------------   (Дата рождения)
¦И¦И ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦  ---------------------------------------------                     ----- ------- -----
¦Н¦О ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       Причина       --+-- --+-+-- --+--
¦К¦   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
¦О+----------------------------------------------------------
¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
¦О¦         ---       По        ---   ------------------------- в государственных учреждениях    ---
¦Р¦Основное ¦ ¦ совместительству¦ ¦  N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости                 ¦ ¦
¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+----
¦А¦     ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦     --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
¦З+--------- ----- ----- -------------------------------------------------------------------------------
¦А¦по  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦И¦ду  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
¦ ¦  (лет/мес.)
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да ¦ ¦ нет ¦ ¦
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                           -----      ----- ----- ---------               ----------
¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦        ¦
¦ ¦                           --+--      --+-- --+-- --+-+-+--               ----------
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                            ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦Находился в стационаре:   с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--                Печать
¦ +------------------------------------------------------------------------------------    учреждения
¦ ¦                             ----- ----- ---------                                        медико-
¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
¦ ¦                             --+-- --+-- --+-+-+--                                      экспертизы
¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦ в бюро МСЭ:                ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦          ¦
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦  С какого числа   ¦   По какое число  ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦   Подпись   ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦                 ¦   идентификационный номер  ¦    врача    ¦
¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------
¦ ¦   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
¦ ¦  ----- ----- ---------         -----    ----- ----- ---------
¦ ¦С ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Иное: ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦  --+-- --+-- --+-+-+--         --+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                                -------------------------               Печать
¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            медицинской
¦ ¦                                                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            организации
¦ ¦               --------------------
¦ ¦Подпись врача: ¦                  ¦
¦ ¦               --------------------
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+----------------------------------------------------------          ---                     ---
¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦ ¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --------------------- ---------------------                   -----------
¦Н¦Регистрационный N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Я¦                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+--
¦Е¦                       -----------------------       ------- ------- ------- -----
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦
¦С¦    (при наличии)      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
¦Я¦                   ----- ----- -----                      ----- ----- ---------           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя
¦Р¦                   --+-- --+-- --+--                      --+-- --+-- --+-+-+--
¦А¦                   ----- ----- ---------
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦О¦                   --+-- --+-- --+-+-+--
¦Т¦                -----     -----                                      -----     -----
¦О¦Страховой стаж: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.
¦Д¦                --+--     --+--                                      --+--     --+--
¦А¦                                 ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Е¦                                 --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦Л¦Средний заработок            ---------------   -----      Средний дневной   -------------   -----
¦Е¦для исчисления пособия:      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к.   заработок         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к.
¦М¦                             --+-+-+-+-+-+--   --+--                        --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        -------------   -----    за счет средств     -------------   -----
¦ ¦                средств        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к. Фонда социального   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к.
¦ ¦                работодателя   --+-+-+-+-+--   --+--    страхования         --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                                        Российской Федерации
¦ ¦                    -------------   -----
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к.
¦ ¦                    --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ___________
¦ ¦                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ___________
¦ L-                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦                                                                                                      ¦
---                                                                                                  ---

линия отреза
¦за- +--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦пол-¦                                      ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
¦ня- ¦           ---          ---                      ------------------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ет- ¦первичный  ¦ ¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ся  ¦           ---          --- нетрудоспособности   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  001 234 567 891
¦вра-¦  ----------------------------------------- -----------------------------------
¦чом ¦Ф ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и   ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    Дата выдачи
¦ос- ¦  -----------------------------------------     (фамилия, инициалы врача)    ----- ----- ---------
¦та- ¦И ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                  ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ет- ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                  --+-- --+-- --+-+-+--
¦ся  ¦  -----------------------------------------                   ---------------------
¦в   ¦О ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N истории болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ме- ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ди- ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
¦цин-+----------------------------------------------------------          --------------------------
¦ской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦                        ¦
¦ор- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          --------------------------
¦га- ¦       (место работы - наименование организации)                        расписка получателя
¦ни- ¦         ---                      ---     -----------------------
¦за- ¦Основное ¦ ¦  По совместительству ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ции ¦         ---                      ---     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Оборотная сторона


ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКА

В строке "Причина нетрудоспособности" в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код



01 - заболевание                   10 - иное состояние (отравление,
02 - травма                        проведение манипуляций и др.)
03 - карантин                      11 - заболевание, указанное в п. 1
04 - несчастный случай на          Перечня социально значимых заболеваний,
производстве или его последствия   утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 01.12.2004 N 715
12 - в случае заболевания ребенка,
включенного в перечень заболеваний,
определяемый
Минздравсоцразвития России
в соответствии с ч. 5 ст. 6 Федерального
закона от  29.12.2006
N 255-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи
с материнством"
13 - ребенок-инвалид
05 - отпуск по беременности и       1  14 - поствакцинальное осложнение
родам                              или злокачественное новообразование
06 - протезирование в стационаре   у ребенка
07 - профессиональное заболевание   1  15 - ВИЧ-инфицированный ребенок
или его обострение
--------------------------------
1  Коды 14 и 15 проставляются при
согласии застрахованного лица.


08 - долечивание в санатории

09 - уход за больным членом семьи

В строке "Причина нетрудоспособности", вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код

017 - при лечении в специализированном санатории

018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)

019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации

020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам

021 - при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением

В строке "дата1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке "дата2" проставляется дата окончания путевки, в строке N путевки проставляется номер путевки.

Пример записи: "05.10.2011 17.10.2011 N 0000000"

В блоке "По уходу" предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.

В строке "Отметка о нарушении режима" указать код

23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача

24 - несвоевременная явка на прием к врачу

25 - выход на работу без выписки

26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы

27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы

28 - другие нарушения

В строке "Иное" указать код.

31 - продолжает болеть

32 - установлена инвалидность

33 - изменена группа инвалидности

34 - умер

35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы

36 - явился трудоспособным

37 - долечивание

В строке "родственная связь" указать код

38 - мать;

39 - отец;

40 - опекун;

41 - попечитель;

42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи

В строке "Условия исчисления" указать код (при необходимости несколько кодов)

43 - лицо, относящееся к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации

44 - лицо, приступившее к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжающее работать в этих местностях

45 - лицо, имеющее инвалидность

46 - трудовой договор менее 6 месяцев (не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности")

47 - заболевание (травма) наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы

48 - уважительная причина нарушения режима

49 - продолжительность заболевания превышает 4 месяца подряд (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

50 - продолжительность заболевания превышает 5 месяцев в календарном году (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

51 - неполное рабочее время

Строка "Дата начала работы" заполняется для кодов 01 и 02 в случаях аннулирования трудового договора



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 347н