Листок нетрудоспособности (образец заполнения). Вариант 3
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 000 064 805 573 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- ------------------------- ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦Е¦ ¦ ¦ ¦М¦У¦З¦ ¦Р¦Б¦ ¦1¦ ¦Ф¦А¦П¦ ¦А¦Н¦А¦С¦Т¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦А¦Н¦А¦С¦Т¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦К¦А¦ ¦Б¦О¦Й¦К¦О¦ ¦П¦А¦В¦Л¦О¦В¦А¦ ¦2¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ ----- ----- --------- ------------------------------- Печать ¦Ч¦ Дата выдачи ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦1¦0¦2¦2¦7¦0¦0¦8¦5¦9¦7¦8¦5¦ ¦ ¦ медицинской ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --------------------------------------------- ----- ----- --------- --- --- ¦М¦Ф ¦К¦А¦Л¦И¦Н¦К¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦8¦-¦0¦2¦-¦1¦9¦7¦1¦ М ¦V¦ Ж ¦ ¦ ¦Е¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- ¦Д¦ --------------------------------------------- (Дата рождения) ¦И¦И ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ --------------------------------------------- ----- ------- ----- ¦Н¦О ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина --+-- --+-+-- --+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О+---------------------------------------------------------- ¦Й¦О¦О¦О¦ ¦Р¦А¦Д¦У¦Г¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- ------------------------- в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+---- ¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+--------- ----- ----- ------------------------------------------------------------------------------- ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----- ----- ----- --------- ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ ----- ----- --------- медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+ ¦ ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦2¦8¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦А¦Ф¦А¦Н¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦А¦ ¦Т¦ ¦В ¦ Афанасьева ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦2¦9¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦0¦2¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦А¦Ф¦А¦Н¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦А¦ ¦Т¦ ¦В ¦ Афанасьева ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- ----- --------- ¦ ¦С ¦0¦3¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦1¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ ------------------------- Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦ Афанасьева ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦З+---------------------------------------------------------- --- --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦Р¦А¦Д¦У¦Г¦А¦ ¦И¦Н¦Н¦ ¦2¦7¦2¦1¦0¦2¦5¦2¦9¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --------------------- --------------------- ----------- ¦Н¦Регистрационный N ¦2¦7¦0¦7¦1¦6¦0¦5¦0¦3¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦7¦0¦7¦1¦ ¦Я¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- ¦Е¦ ------------------------- ------- ------- ------- ----- ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦2¦7¦2¦3¦8¦4¦6¦6¦5¦1¦6¦2¦ СНИЛС ¦0¦2¦3¦-¦2¦4¦4¦-¦2¦3¦7¦-¦5¦3¦ ¦С¦ (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ¦Я¦ ----- ----- ----- ----- ----- --------- Печать ¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя ¦Р¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦А¦ ----- ----- --------- ООО "Радуга" ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Т¦ ----- ----- ----- ----- ¦О¦Страховой стаж: ¦1¦7¦ лет ¦0¦8¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ --+-- --+-- --+-- --+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ по ¦0¦2¦-¦0¦8¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦Е¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Л¦Средний заработок --------------- ----- Средний дневной ------------- ----- ¦Е¦для исчисления пособия: ¦ ¦8¦3¦0¦0¦0¦0¦ р ¦0¦0¦ к. заработок ¦ ¦ ¦1¦1¦3¦6¦ р ¦9¦9¦ к. ¦М¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет ------------- ----- за счет средств ------------- ----- ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦3¦4¦1¦0¦ р ¦9¦7¦ к. Фонда социального ¦ ¦ ¦6¦8¦2¦1¦ р ¦9¦4¦ к. ¦ ¦ работодателя --+-+-+-+-+-- --+-- страхования --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ------------- ----- ¦ ¦ИТОГО начислено ¦ ¦1¦0¦2¦3¦2¦ р ¦9¦1¦ к. ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Макарский ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦М¦А¦К¦А¦Р¦С¦К¦И¦Й¦ ¦И¦ ¦П¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Воеводина ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦В¦О¦Е¦В¦О¦Д¦И¦Н¦А¦ ¦Е¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- --- линия отреза ¦за- +-------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦пол-¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦ня- ¦ --- --- ------------------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ет- ¦первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ся ¦ --- --- нетрудоспособности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 000 064 805 573 ¦вра-¦ ----------------------------------------- ----------------------------------- ¦чом ¦Ф ¦К¦А¦Л¦И¦Н¦К¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦А¦Ф¦А¦Н¦А¦С¦Ь¦Е¦В¦А¦ ¦Т¦ ¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Дата выдачи ¦ос- ¦ ----------------------------------------- (фамилия, инициалы врача) ----- ----- --------- ¦та- ¦И ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦ет- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ся ¦ ----------------------------------------- --------------------- ¦в ¦О ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N истории болезни ¦1¦1¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ме- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ди- ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) ¦цин-+---------------------------------------------------------- -------------------------- ¦ской¦О¦О¦О¦ ¦Р¦А¦Д¦У¦Г¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Калинкин ¦ ¦ор- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------- ¦га- ¦ (место работы - наименование организации) расписка получателя ¦ни- ¦ --- --- ----------------------- ¦за- ¦Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ --- --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Оборотная сторона
ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКА
В строке "Причина нетрудоспособности" в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код
01 - заболевание 10 - иное состояние (отравление, 02 - травма проведение манипуляций и др.) 03 - карантин 11 - заболевание, указанное в п. 1 04 - несчастный случай на Перечня социально значимых заболеваний, производстве или его последствия утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715 12 - в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемый Минздравсоцразвития России в соответствии с ч. 5 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" 13 - ребенок-инвалид 05 - отпуск по беременности и 1 14 - поствакцинальное осложнение родам или злокачественное новообразование 06 - протезирование в стационаре у ребенка 07 - профессиональное заболевание 1 15 - ВИЧ-инфицированный ребенок или его обострение -------------------------------- 1 Коды 14 и 15 проставляются при согласии застрахованного лица.
08 - долечивание в санатории
09 - уход за больным членом семьи
В строке "Причина нетрудоспособности", вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код
017 - при лечении в специализированном санатории
018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)
019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации
020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам
021 - при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением
В строке "дата1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке "дата2" проставляется дата окончания путевки, в строке N путевки проставляется номер путевки.
Пример записи: "05.10.2011 17.10.2011 N 0000000"
В блоке "По уходу" предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.
В строке "Отметка о нарушении режима" указать код
23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача
24 - несвоевременная явка на прием к врачу
25 - выход на работу без выписки
26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы
27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы
28 - другие нарушения
В строке "Иное" указать код.
31 - продолжает болеть
32 - установлена инвалидность
33 - изменена группа инвалидности
34 - умер
35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы
36 - явился трудоспособным
37 - долечивание
В строке "родственная связь" указать код
38 - мать;
39 - отец;
40 - опекун;
41 - попечитель;
42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи
В строке "Условия исчисления" указать код (при необходимости несколько кодов)
43 - лицо, относящееся к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации
44 - лицо, приступившее к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжающее работать в этих местностях
45 - лицо, имеющее инвалидность
46 - трудовой договор менее 6 месяцев (не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности")
47 - заболевание (травма) наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы
48 - уважительная причина нарушения режима
49 - продолжительность заболевания превышает 4 месяца подряд (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"
50 - продолжительность заболевания превышает 5 месяцев в календарном году (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"
51 - неполное рабочее время
Строка "Дата начала работы" заполняется для кодов 01 и 02 в случаях аннулирования трудового договора
Источник - "Зарплата", 2011, № 8
- Листок нетрудоспособности (образец заполнения). Вариант 2
- Листок нетрудоспособности. Несвоевременная явка на прием к врачу (образец заполнения). Вариант 2
- Листок нетрудоспособности, выданный в связи с заболеванием ребенка (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности, выданный на срок более 15 календарных дней (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности