Лоцманское удостоверение (образец)

Приложение N 1 к Положению о морских лоцманах Российской Федерации

Образец

                    ЛОЦМАНСКОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______

Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он является морским лоцманом ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лоцманской организации)
с правом осуществления лоцманской проводки судов __________________________
___________________________________________________________________________
(размеры и типы судов)
в районе лоцманской проводки судов ________________________________________
___________________________________________________________________________
(от и до или в пределах акватории)

Место для фотографии                    Капитан порта _____________________
___________________________________
(название порта)
___________________________________
(подпись)

Дата выдачи         "__" __________ 20__ г.

Действительно до    "__" __________ 20__ г.

Продлено до         "__" __________ 20__ г.

Капитан порта _____________________
___________________________________
(название порта)
___________________________________
(подпись)

Источник - Приказ Минтранса России от 22.07.2008 № 112 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)