Маршрутный лист лица, находящегося под административным надзором

Приложение N 10 к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

Место
для штампа

Маршрутный лист N ____

Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
находящемуся под административным надзором с "__" _________________ 20__ г.
на основании решения суда _________________________________________________
(наименование суда)
Ранее судимого по ст. ____ УК.
В связи с выездом для решения личных, семейных, производственных вопросов и
других ____________________________________________________________________
(цель и причину выезда)
Вам надлежит явиться "__" _________ 20__ г. к _____ часам в территориальный
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России, место нахождения,
_______________________________________________________________________ для
телефон)
постановки  на  учет  по  месту   временного   пребывания   и   продолжения
нахождения  под  административным  надзором  в  соответствии  с Федеральным
законом  от  6  апреля  2011  г.  N  64-ФЗ  "Об административном надзоре за
лицами, освобожденными из мест лишения свободы"
И одновременно Вы предупреждены о том, что:
Будет  считаться  нарушением   установленных  правил и  условий  нахождения
под административным надзором:
-  неявка  в  предписанный  территориальный   орган  МВД  России,  а  также
уклонение от регистрации;
- отсутствие отметки в Маршрутном  листе о  регистрации  в  территориальном
органе МВД России, осуществляющем административный надзор.
В  случае  злостного  уклонения  от  административного  надзора  Вы  будете
привлечены к ответственности в установленном законодательством порядке, или
же  в  отношении  Вас  будут  применены (установлены) другие дополнительные
ограничения.

Начальник _________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.

Ознакомлен: "__" _______________ 20__ г. __________________________________
(подпись, фамилия и инициалы
поднадзорного)
М.П. территориального органа МВД России

(Оборотная сторона Маршрутного листа)

Маршрутный лист N ________________ от "__" ________________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
Выдано поднадзорному ______________________________________________________
(фамилия, имя,отчество)
Убыл из ___________________________________________________________________
(указывается наименование населенного пункта:
район, город, село, улица, дом)
"__" ____________ 20 __ г. и время (по местному часовому поясу)

Подпись сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор _______
___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание)           (подпись)         (фамилия и инициалы)

М.П. территориального органа МВД России

Отметка о прибытии:
Прибыл и зарегистрирован "__" __________________ 20__ г.
Сообщаем, что поднадзорный ___________________ допустил ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень нарушений)

___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20 __ г.

М.П. территориального органа МВД России

Отметка о снятии с учета:
Убыл из ___________________________________________________________________
(указывается наименование населенного пункта:
район, область, край, улица, дом, квартира)
"__" ____________ 20 __ г. и время (по местному часовому поясу)

Подпись сотрудника полиции, осуществлявшего административный надзор _______
___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание)           (подпись)          (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20 __ г.

М.П. территориального органа МВД России

Прибыл ____________________________________________________________________
(указывается наименование населенного пункта:
район, область, край, улица, дом, квартира)
"__" _____________ 20__ г. "__" час. "__" мин. (по местному часовому поясу)

___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание)           (подпись)          (фамилия, инициалы)

М.П. территориального органа МВД России

Источник - Приказ МВД России от 08.07.2011 № 818 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)