19 июня 2018 года, вторник 08:00
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством

Документ относится к группе «Справка». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 сентября 2010 г. N 831н

________________________________________
(Наименование медицинской организации)
________________________________________
(адрес, телефон)
---------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

________________________________________
(номер, дата выдачи и срок действия
лицензии)

Медицинская справка серия _____ N ______
о допуске к управлению транспортным средством

1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения "__" __________ ____ г.
5. Место жительства _______________________________________________________
6. Дата выдачи медицинской справки "__" __________ 20__ г.

7. Заключение
врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию
водителей транспортных средств (кандидатов в водители)


1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют.

Категория A

2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют.

Категория B

3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов -имеются/отсутствуют.

Категория C

4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют.

Категория D

5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют.

Категория E

6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют.

7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют 1 .



8. Особые отметки _________________________________________________________

---------------     Председатель врачебной комиссии _______________________
¦  МЕСТО ДЛЯ  ¦                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
¦ ФОТОГРАФИИ  ¦            Члены врачебной комиссии _______________________
¦             ¦                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
¦             ¦                                     _______________________
¦             ¦                                       (Ф.И.О.)    (Подпись)
¦             ¦
¦             ¦  Печать врачебной комиссии (медицинской организации)
---------------

--------------------------------
1  Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих
ограниченные физические возможности (инвалидов).

---------------------------------------------------------------------------
¦9. Врач-терапевт _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                    (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦10. Врач-хирург  _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                    (подпись)        (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦11. Врач-невролог ______________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                     (подпись)       (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦12. Врач-офтальмолог ___________ _________________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                      (подпись)      (Ф.И.О.)            (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦13. Врач-оториноларинголог __________ ____________ "__" _________ 20__ г.¦
¦                            (подпись)   (Ф.И.О.)         (дата           ¦
¦                                                    освидетельствования) ¦
¦Заключение _____________________________________________________________ ¦
¦       М.П. врача        (противопоказания имеются/отсутствуют)          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦14. Врач-психиатр-нарколог ____________________________ ________________ ¦
¦наркологического диспансера (кабинета)       (подпись)       (Ф.И.О.)    ¦
¦(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.                   ¦
¦Заключение ______________________________________________________________¦
¦                     (противопоказания имеются/отсутствуют)              ¦
¦       М.П. врача                         М.П. медицинской организации   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦15. Врач-психиатр _____________________________________ ________________ ¦
¦психоневрологического диспансера (кабинета)  (подпись)       (Ф.И.О.)    ¦
¦(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.                   ¦
¦Заключение ______________________________________________________________¦
¦                     (противопоказания имеются/отсутствуют)              ¦
¦       М.П. врача                         М.П. медицинской организации   ¦
---------------------------------------------------------------------------


Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 28.09.2010 № 831н



, заглавная страница
Похожие документы