Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Приложение 2 к Приказу Минздравмедпрома России и Минобразования России от 25 декабря 1995 г. N 369/641

Код формы по ОКУД ______
Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
и медицинской промышленности              Форма N 162/у
Российской Федерации
____________________________
(Наименование учреждения)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ,
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Наименование и  адрес  детского  учреждения,   где   находился
ребенок __________________________________________________________
__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной диагноз _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) _______________________
члены комиссии  1  ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

от "___" _______________ 199__ год

место печати

--------------------------------
1  Фамилию,    имя,    отчество,    специальность,    подпись
(разборчиво).

Источник - Приказ Минздравмедпрома России № 369, Минобразования России от 25.12.1995 № 641