Наградной лист к знаку отличия Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока "За заслуги в развитии Дальнего Востока"

Приложение N 3 к Приказу Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока от 15 апреля 2013 г. N 22

Форма

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к знаку отличия Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока "За заслуги
в развитии Дальнего Востока"

1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя_______________________________ Отчество________________________________
2. Место работы (службы), занимаемая должность ________________________
(полное наименование)
___________________________________________________________________________
3. Пол ______________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование ________________________________________________________
(полное наименование образовательной
организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
8. Квалификация _______________________________________________________
9. Какими  государственными  и  ведомственными  (отраслевыми) наградами
награжден(а), даты награждения ____________________________________________
10. Стаж работы (службы) общий ________________________________________
11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе) ________________
12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого к
награждению знаком отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________   _____________   _______________
(наименование организации,      (подпись)      (И.О.Фамилия)
должность)
М.П.
"___" _____________ 20__ г.

Кандидатура рекомендована к награждению _______________________________
___________________________________________________________________________
(директор Департамента управления делами Министерства
Российской Федерации по развитию Дальнего Востока)

Источник - Приказ Минвостокразвития России от 15.04.2013 № 22