Направление на медицинский осмотр

                                            _______________________________
(наименование медицинской
организации, код по ОГРН)
адрес _________________________

от ____________________________
(наименование работодателя)
адрес ________________________,
телефон ________, факс _______,
адрес электронной почты _______

Направление  1
на предварительный (или: периодический) медицинский осмотр

В  соответствии  с  п.  п.  7,  8   Порядка   проведения   обязательных
предварительных   и  периодических   медицинских   осмотров  (обследований)
работников,  занятых  на тяжелых  работах  и на работах  с вредными и (или)
опасными условиями труда,  утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от
12.04.2011 N 302н, ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование работодателя; форма собственности и вид экономической
деятельности работодателя по ОКВЭД)

направляет на __________________________________________ медицинский осмотр
(предварительный или периодический)

1. Фамилия,  имя,  отчество  лица,  поступающего  на  работу/работника:
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения лица, поступающего на работу/работника: _____________.
3. Наименование структурного подразделения работодателя  (при наличии),
в  котором  будет  занято  лицо,  поступающее   на  работу/занят  работник:
__________________________________________________________________________.
4. Наименование должности (профессии) или вида работы: _______________.
5. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы
в  соответствии  с  утвержденным  работодателем   контингентом  работников,
подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам: ______________________
__________________________________________________________________________.

"__"___________ ____ г.

________________________________________ _____________ ____________________
(должность уполномоченного представителя   (подпись)         (Ф.И.О.)
работодателя)