Направление на медицинский осмотр (приложение к договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников (проведение предварительных и периодических осмотров))
Приложение N 2 к Договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников от "___"________ ____ г. N ___
Направление на медицинский осмотр
г. __________ "___"________ ____ г. _______________________________________________________________________ (наименование работодателя) направляет для проведения предварительного (периодического) медицинского осмотра в ________________________________________________________________: (наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН)
1. Ф.И.О. работника/лица, поступающего на работу: _________________________________.
2. Дата рождения работника/лица, поступающего на работу: __________________________.
3. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник): _________________________.
4. Наименование должности (профессии) или вида работы: ___________________________.
5. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам: __________________________________.
_____________________________________ ______________ _____________ (наименование должности уполномоченного (подпись) (Ф.И.О.) представителя работодателя) М.П.
- Направление на исследование образца (пробы) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
- Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2
- Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр
- Направление на временное проживание в жилом помещении из фонда жилья для временного поселения лиц, признанных беженцами
- Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование)