Направление на вирусологическое исследование клинического образца (ОТ-ПЦР и изоляция вируса)
Документ относится к группе «Направление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 4 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08
Направление на вирусологическое исследование клинического образца (ОТ-ПЦР и изоляция вируса)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Страна: ¦Дата: / / ¦ +-----------------------------------------------------------+-------------+ ¦Ф.И.О. больного: ¦М ¦Ж ¦ +-----------------------------------------------------------+------+------+ ¦Дата рождения: / / ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата повышения температуры: / /- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата появления сыпи: / /- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Предварительный клинический диагноз: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Образец ¦ Дата сбора ¦ Дата отправки ¦ +-----------------------+--------------+----------------------------------+ +-----------------------+--------------+----------------------------------+ +-----------------------+--------------+----------------------------------+ +-----------------------+--------------+----------------------------------+ ¦Ф.И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты ¦ ¦исследования: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Телефон: ¦Факс: ¦Электронный адрес: ¦ +---------------------+--------------------+------------------------------+ ¦Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью¦ ¦(ФГУН "МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского"): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. сотрудника лаборатории, получившего материал: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Образец ¦ Дата ¦Состояние ¦ Дата ¦ Тип ¦Результат ¦Приме-¦ Дата ¦ ¦(N, тип)¦получения¦ образца: ¦анализа¦теста¦ анализа ¦чание ¦ передачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результата ¦ +--------+---------+----------+-------+-----+----------+------+-----------+ +--------+---------+----------+-------+-----+----------+------+-----------+ +--------+---------+----------+-------+-----+----------+------+-----------+ ---------+---------+----------+-------+-----+----------+------+------------
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 25.04.2008 № МУ 3.1.2.2356-08
Похожие документы
- Направление на процедуру вскрытия заявок на участие в конкурсе на право заключить государственный контракт на выполнение научно-исследовательской и опытно-конструкторской работы. Форма № 5
- Направление в лабораторию центра госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью
- Направление на консультацию, госпитализацию пациенток в Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
- Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь. Форма № 088/у-06
- Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения