Направление в вирусологическую лабораторию национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой (форма прилагается к каждому клиническому образцу, взятому от больного корью, краснухой, СВК/ВКИ, абортного и другого материала, направляемого на исследование. ОТ-ПЦР и изоляция вируса)
Документ относится к группе «Направление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35
НАПРАВЛЕНИЕ В ВИРУСОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ НАЦИОНАЛЬНОГО НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ПО НАДЗОРУ ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ 1
(форма прилагается к каждому клиническому образцу, взятому от больного корью, краснухой, СВК/ВКИ, абортного и другого материала, направляемого на исследование. ОТ-ПЦР и изоляция вируса)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Страна: ¦Эпидномер: ¦Дата: / / ¦ +----------------------+-----------------------------------+--------------+ ¦Ф.И.О.: ¦М ¦Ж ¦ +----------------------------------------------------------+-------+------+ ¦Дата рождения: / / ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата повышения температуры: / / ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата появления сыпи: / / ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Предварительный клинический диагноз: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Образец ¦Дата сбора ¦Дата отправки ¦ +-----------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------------+-------------------+ ¦Ф.И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты ¦ ¦исследования (отправитель): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Телефон: ¦Факс: ¦Электронный адрес: ¦ -----------------------+--------------------------+------------------------
1 Вирусологическая лаборатория Национального центра расположена по адресу: Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, м. "Водный стадион", тел. 452-28-26.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35
Похожие документы
- Направление на медицинский осмотр (приложение к договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников (проведение предварительных и периодических осмотров))
- Направление на исследование образца (пробы) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
- Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2
- Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр
- Направление на временное проживание в жилом помещении из фонда жилья для временного поселения лиц, признанных беженцами