Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности строительно-монтажной организацией

Приложение 13 к Правилам техники безопасности при эксплуатации тепломеханического оборудования электростанций и тепловых сетей РД 34.03.201-97

__________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)

Утверждаю:
Гл. инженер ____________

НАРЯД - ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

от __________ 20__ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ __________________________
с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы:
__________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для производства работ необходимы:
материалы _______________________________________________________;
инструменты _____________________________________________________;
защитные средства _______________________________________________.
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности: ____________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
__________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Особые условия ____________________________________________
5. Начало работы в ____ ч ____ мин. __________________ 20__ г.
Окончание работы в ____ ч ____ мин. __________________ 20__ г.
Режим работы _________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
7. Наряд - допуск выдал ______________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Наряд - допуск принял ответственный руководитель __________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
9. Мероприятия  по  обеспечению  безопасности  труда и порядок
производства работ согласованы  1  _______________________________
(ответственное лицо
__________________________________________________________________
действующего предприятия (цеха, участка),
__________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж  о  мерах  безопасности  на  рабочем  месте   в
соответствии с инструкцией _______________________________________
(наименование инструкции или краткое
__________________________________________________________________
содержание инструктажа)
провели:
Ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)  1
__________________________________________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦Профессия, разряд¦Дата¦Подпись прошедшего¦
¦                      ¦                 ¦    ¦    инструктаж    ¦
+----------------------+-----------------+----+------------------+
+----------------------+-----------------+----+------------------+
-----------------------+-----------------+----+-------------------

12. Рабочее   место   и   условия   труда   проверены.    Меры
безопасности, указанные в наряде - допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам  1  ________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего
к работе представителя
действующего предприятия,
дата и подпись)
Ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ  _________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в _____ ч ______ мин. ______________ 20__ г.
Ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
14. Работы  окончены,  рабочие  места  проверены   (материалы,
инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ____ ч ____ мин. ______________ 20__ г.
Ответственный исполнитель работ __________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия  1  __________________
(дата, подпись)

Примечание. Наряд - допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд - допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

Источник - Правила Минтопэнерго РФ от 03.04.1997 № РД 34.03.201-97 (с изменениями и дополнениями на 2000 год)